Le lien de causalité en responsabilité médicale

Aperçu

La faute retient le plus l'attention dans un dossier de responsabilité médicale, mais c'est le qui décide du sort de la plupart des recours. Un médecin peut avoir manqué au standard du praticien raisonnablement prudent et ne rien devoir, parce que l'état du patient était déjà sans issue, parce que le préjudice découle de la maladie sous-jacente ou parce que la preuve ne permet pas de séparer les conséquences de la faute de celles de l'accident qui a conduit le patient à l'hôpital. Cette note, la dernière de la série sur la responsabilité médicale, examine comment les tribunaux québécois établissent l'existence du lien causal, comment il se prouve et quelles présomptions peuvent ou non alléger un fardeau que la science médicale est souvent incapable de satisfaire. Elle s'appuie sur les arrêts Snell c. Farrell, Laferrière c. Lawson, St-Jean c. Mercier et Benhaim c. St-Germain, ainsi que sur la jurisprudence québécoise qui les applique.

Objectifs d'apprentissage

Expliquer en quoi la se distingue de la et pourquoi cette distinction favorise la victime en matière médicale.
Distinguer la pouvant découler d'une contravention au de l'absence de toute présomption correspondante de causalité depuis St-Jean c. Mercier.
Appliquer les conditions de l'art. 2849 CCQ au cas où la faute du médecin a privé le patient de la preuve nécessaire à l'établissement du lien causal, et expliquer le caractère discrétionnaire de l' confirmé dans Benhaim c. St-Germain.

Remarques préliminaires sur la causalité en matière médicale

Causalité juridique et causalité scientifique

Dans la plupart des domaines de la responsabilité civile, la question causale se règle d'elle-même. La Cour supérieure, dans Succession d'Ex-Mari et al. c. Bernier, 2021 QCCS 1475, en donne l'exemple classique : quelqu'un lance maladroitement une balle de baseball qui fracasse la fenêtre du voisin. La médecine est différente. Le patient arrive déjà malade ou blessé, le corps réagit au traitement de manière variable d'une personne à l'autre et un même tableau clinique peut avoir plusieurs origines possibles. Le tribunal dans Bernier qualifie donc la causalité de question de fait laissée à l'appréciation du juge en fonction de la preuve présentée, et insiste sur le seuil déterminant : la faute doit avoir participé de façon significative à la matérialisation du dommage. Il ne suffit pas qu'elle en soit une circonstance ou un élément parmi d'autres.

La même décision énonce le principe qui gouverne le reste de cette note. La causalité juridique n'est pas identique à la causalité scientifique. Le tribunal ne recherche pas la certitude scientifique mais la vérité juridique; il tire, ou ne tire pas, des conclusions factuelles selon la balance des probabilités. Le professeur Pierre Nicol résume le contraste en une phrase : la causalité scientifique requiert une certitude quasi mathématique alors que la causalité juridique est reconnue sur simple balance des probabilités.

Cette formulation reprend, en langage civiliste, la position adoptée par la Cour suprême du Canada dans Snell c. Farrell, [1990] 2 R.C.S. 311, où le juge Sopinka observe que le mécontentement à l'égard de la façon traditionnelle d'aborder la causalité dépend largement de son application trop rigide par les tribunaux, et que la causalité n'a pas à être déterminée avec une précision scientifique. Bien que Snell soit un arrêt de common law, les tribunaux québécois en ont adopté l'enseignement central. Dans Laforce c. Dumont, 2003 CanLII 17139 (QC CA), la Cour d'appel a jugé que la mise en garde de la Cour suprême contre l'imposition d'un fardeau exagéré aux demandeurs en matière médicale s'applique en droit civil québécois.

La conséquence pratique apparaît dans Véronneau c. Girouard, 2021 QCCS 1704, une affaire obstétricale. La question était de savoir si les demandeurs avaient démontré, selon la balance des probabilités, que le défaut de procéder à l'accouchement avant une bradycardie de 26 minutes, et la survenance de cette bradycardie, constituaient la cause directe, logique et immédiate de la paralysie cérébrale de l'enfant. Le tribunal rappelle que ce fardeau n'est pas celui de la certitude scientifique ou médicale et que l'existence d'autres causes médicales possibles n'empêche pas, en soi, les demandeurs de le rencontrer. La Cour d'appel avait adopté la même position dans Brousseau c. Laboratoires Abbott limitée, 2019 QCCA 801.

Deux illustrations de la difficulté

Deux décisions québécoises montrent comment un recours échoue à l'étape de la causalité même lorsque la faute est plausible ou établie.

Dans Zanchettin c. De Montigny, [2000] R.R.A. 298 (C.A.), un bébé de 20 mois est retrouvé inerte dans un étang adjacent à la résidence de campagne. Les parents le transportent chez un médecin qui, ne constatant aucun signe vital, leur recommande de se rendre à l'hôpital pour faire constater le décès. À l'hôpital, l'enfant est réanimé mais conserve d'importantes séquelles neurologiques. La Cour d'appel confirme le rejet du recours contre le médecin : l'anoxie avait déjà causé des dommages à l'enfant dès son arrivée chez le médecin. Le déficit résultait de la noyade, non du délai.

Berlinguet c. Lamson-Engo, 2009 QCCS 910, illustre un échec d'une autre nature. La patiente s'était présentée à l'urgence pour des saignements importants et avait reçu son congé. À la maison, elle fait une chute dans la vitre d'une porte française, se sectionne la carotide et décède. Ses proches soutiennent que le congé était prématuré. Le tribunal identifie deux causes possibles de la chute : une syncope liée à un état d'hypovolémie, qui aurait relié la chute au congé, ou le simple fait de s'être enfargée en circulant dans la cuisine, qui ne l'aurait pas fait. Le juge ne pouvait être plus convaincu par le témoignage des proches que par celui des défendeurs selon la . Même si le congé hâtif constituait une faute, les demandeurs n'avaient pas démontré que cette faute, plutôt qu'un faux pas sans rapport, avait causé la chute fatale.

L'établissement du lien causal

La prépondérance des probabilités

Les règles de preuve du Code civil du Québec (CCQ) fixent le cadre. Selon l'art. 2803 CCQ, celui qui veut faire valoir un droit doit prouver les faits qui soutiennent sa prétention, et celui qui prétend qu'un droit est nul, a été modifié ou est éteint doit prouver les faits sur lesquels sa prétention est fondée. Selon l'art. 2804 CCQ, la preuve qui rend l'existence d'un fait plus probable que son inexistence est suffisante, à moins que la loi n'exige une preuve plus convaincante.

Appliquées à la responsabilité médicale, ces dispositions produisent trois conséquences :

Le patient supporte le fardeau de prouver la faute, le préjudice et le lien causal. Rien dans le Code ne déplace ce fardeau vers le médecin du seul fait que le défendeur est un professionnel ou que les faits relèvent de ses connaissances.
Le demandeur n'a pas à exclure toute autre explication, mais il doit rendre l'explication impliquant la faute plus probable que les autres.
Un témoignage d'expert qualifiant le lien de « possible » suffira rarement, mais l'expert n'a pas à atteindre la certitude pour que le tribunal juge le lien « probable ».

Le critère de fond appliqué dans ce cadre s'exprime dans le langage de l'art. 1607 CCQ, qui donne au créancier droit à des dommages-intérêts pour le préjudice qui est une de l'inexécution. Véronneau demande si la faute est la cause directe, logique et immédiate du préjudice; Bernier demande si la faute a participé de façon significative à la matérialisation du dommage. Ces formulations décrivent la même démarche : parmi les antécédents du préjudice, le tribunal identifie ceux qui l'ont rendu probable plutôt que simplement possible, et vérifie si la faute du médecin en fait partie.

La perte de chance et l'arrêt Laferrière

Les problèmes de causalité médicale se présentent fréquemment sous la forme de réclamations pour . L'argument est le suivant : on ne peut démontrer que la faute du médecin a causé le décès ou l'invalidité du patient, mais elle l'a privé d'une chance statistique d'éviter cette issue, et cette chance perdue constitue en elle-même un préjudice indemnisable. Le droit québécois a répondu dans Laferrière c. Lawson, [1991] 1 R.C.S. 541.

Le médecin n'avait pas dit à la patiente qu'elle avait le cancer et ne lui avait donc pas révélé qu'elle conservait une faible chance de survie, évaluée à 3 %. Même si elle avait été informée en 1975, l'état de la médecine à l'époque ne permettait rien qui aurait modifié l'issue. Après son décès, sa succession a poursuivi le médecin pour l'avoir privée de cette chance.

Le juge de première instance a conclu que la perte de chance n'est pas indemnisable en droit civil québécois, et particulièrement en responsabilité médicale. Le critère était la balance des probabilités, et la preuve scientifique était accablante : la patiente n'avait presque aucune chance de survie, de sorte qu'elle n'était pas morte par la faute du médecin. La Cour suprême a confirmé que le décès ne pouvait être attribué au médecin et qu'aucune indemnité ne pouvait être accordée pour la chance perdue. Si le demandeur doit démontrer que la faute a plus probablement qu'autrement causé le décès, une chance de survie de 3 % signifie que la faute, plus probablement qu'autrement, ne l'a pas causé. Requalifier le préjudice en perte de chance permettrait d'indemniser là où le critère ordinaire a échoué et abaisserait en substance le degré de preuve.

La Cour n'a pas laissé la succession sans recours. Deux chefs de préjudice ont survécu parce qu'ils étaient reliés à la faute selon le critère ordinaire :

La patiente avait subi un choc émotif direct pour ne pas avoir pris connaissance de son état plus tôt. La Cour a accordé 10 000 $ pour ce préjudice.
Si elle avait su, elle aurait eu une meilleure qualité de vie dans les derniers mois de sa vie, notamment grâce à un traitement précoce. La Cour a accordé 7 500 $ additionnels.

Les préjudices causés par la faute ont été indemnisés intégralement; le décès n'a pas été indemnisé du tout et ne pouvait l'être par fractions sous l'étiquette d'une chance perdue. L'analyse causale a été menée chef de préjudice par chef de préjudice, et c'est la méthode que l'étudiant doit adopter.

Aucun régime particulier pour les victimes médicales

Une tentation récurrente consiste à soutenir que la difficulté de la preuve justifie un régime distinct pour les victimes d'. Snell c. Farrell répond directement à l'argument. La Cour reconnaît qu'il est souvent difficile pour le patient de faire la preuve du lien de causalité dans les cas de faute médicale, mais refuse d'adopter l'une ou l'autre des possibilités découlant de l'arrêt anglais McGhee, puisque chacune aurait pour effet d'indemniser le demandeur en l'absence d'un rapport important entre le préjudice subi et la conduite du défendeur. Un demandeur ne devrait pas être indemnisé, par le renversement du , pour un préjudice qui peut très bien découler de facteurs non reliés au défendeur et ne résulter de la faute de personne.

La jurisprudence québécoise a reçu ce raisonnement sans réserve. Les victimes médicales ne bénéficient d'aucun régime particulier; leur fardeau est le même que celui de tout autre demandeur. Ce que les tribunaux ont accordé, comme le confirme Laforce c. Dumont, c'est la reconnaissance que le critère ne doit pas être appliqué avec une rigueur irréaliste. La différence tient à l'application, non à la règle.

La preuve du lien causal

La preuve d'expert et le rôle du juge

En pratique, la causalité en matière médicale se prouve par témoignage d'expert. L'expert du demandeur explique le mécanisme par lequel la faute a produit le préjudice et se prononce sur la probabilité; l'expert de la défense propose d'autres mécanismes ou soutient que l'issue était inévitable. Le juge ne tranche pas entre eux sur le terrain scientifique, mais décide quel récit est le plus probable à la lumière de l'ensemble de la preuve, y compris le dossier médical, la chronologie et la crédibilité des témoins ordinaires.

Trois conséquences en découlent :

Le vocabulaire de l'expert doit être traduit. L'expert qui qualifie un lien d'« incertain » au sens scientifique décrit peut-être un lien juridiquement probable.
Les causes alternatives doivent être pesées, non simplement énumérées. Suivant Véronneau et Brousseau, la défense doit rendre son explication aussi probable, ou plus probable, que celle du demandeur. Lorsque deux mécanismes sont également plausibles et que la preuve ne permet pas de les départager, comme dans Berlinguet, le demandeur échoue quelle que soit la faute.
Le juge peut préférer un expert. Dans Benhaim c. St-Germain, 2016 CSC 48, examiné plus loin, la juge de première instance s'est appuyée sur une opinion statistique, et la Cour suprême a jugé qu'elle avait le droit de croire cet expert et de trancher sur cette base.

Les présomptions de fait de l'article 2849 CCQ

La preuve directe du lien causal fait souvent défaut, et le Code permet au tribunal de raisonner par inférence. L'art. 2849 CCQ prévoit que les présomptions qui ne sont pas établies par la loi sont laissées à l'appréciation du tribunal, qui ne doit prendre en considération que celles qui sont graves, précises et concordantes. En matière de causalité, c'est la seule présomption qui existe : le fardeau incombe à la victime, on a tenté de le faire renverser, et la Cour suprême a refusé de reconnaître toute présomption au-delà de la ordinaire.

Trois caractéristiques de la présomption de fait structurent la discussion qui suit :

Elle est discrétionnaire. Le tribunal peut tirer l'inférence; il n'y est jamais tenu. Le juge qui refuse de la tirer ne commet aucune erreur révisable, pourvu que son refus s'appuie sur l'ensemble de la preuve.
Elle est conditionnée. Les faits connus doivent être graves, précis et concordants. Un seul fait évocateur ne suffit pas.
Elle est un mode de preuve, non un nouveau degré de preuve. La présomption de fait est une façon d'atteindre la prépondérance des probabilités par inférence. Elle n'abaisse pas le critère et ne renverse pas, à elle seule, le fardeau.

Tout ce qui suit sous l'intitulé des « présomptions » n'est, à l'analyse, qu'une application de l'art. 2849 CCQ à des cas de figure particuliers.

Discussion sur certaines présomptions

La contravention à une loi ou à un code de déontologie

La première question est de savoir si la contravention du médecin à une norme législative ou réglementaire, en particulier au Code de déontologie des médecins, fait naître une présomption. La réponse diffère pour la faute et pour la causalité.

Quant à la faute, Morin c. Blais, [1977] 1 R.C.S. 570, et l'arrêt subséquent Kosoian ont établi que la contravention à une norme contenue dans une loi ou un règlement peut servir à établir la faute. Lorsque le médecin a enfreint une règle du Code de déontologie, le tribunal peut considérer cette contravention comme la preuve que le standard de conduite n'a pas été respecté. Le poids accordé au Code varie d'un juge à l'autre, mais il constitue un élément légitime de la preuve de la faute.

Quant à la causalité, la position est arrêtée par St-Jean c. Mercier, [2002] 1 R.C.S. 491. La Cour explique que, dans Morin, elle cherchait à rectifier la démarche de la Cour d'appel du Québec qui ne paraissait voir de choix qu'entre deux hypothèses mutuellement exclusives, la faute de l'un ou la faute de l'autre, et que le principe qu'elle avait formulé sur la présomption de causalité visait un cas précis. St-Jean écarte ainsi Morin c. Blais comme fondement de toute présomption générale de causalité découlant d'une contravention légale. Une contravention au Code de déontologie peut aider à prouver la faute, mais elle n'est d'aucune utilité pour prouver le lien causal.

La faute comportant un danger manifeste

La deuxième présomption, la plus débattue, se présente lorsque la faute du médecin a créé un danger évident et que ce danger s'est réalisé. Dans Laferrière c. Lawson, le juge Gonthier écrit que, dans certains cas où la faute comporte un pour la santé et la sécurité du patient et où ce danger s'est réalisé, il peut être logique pour le juge de présumer l'existence du lien de causalité entre la faute et ce préjudice, sous réserve d'une démonstration ou d'une forte indication du contraire. Lu isolément, le passage semblait annoncer une règle nouvelle : le médecin qui crée un risque en procédant à une manipulation est responsable dès que la faute est établie, et le lien causal est présumé.

St-Jean c. Mercier a refermé cette ouverture. La Cour d'appel avait déclaré qu'il ne suffit pas de montrer que le défendeur a créé un risque de préjudice et que le préjudice s'est ensuite réalisé dans l'aire de risque ainsi créée, et la Cour suprême lui a donné raison. Dans la mesure où la notion de risque réalisé était traitée comme un moyen de preuve distinct comportant une norme moins exigeante, l'arrêt Snell et sans aucun doute l'arrêt Laferrière auraient dû mettre fin à ces tentatives de contourner les règles de preuve traditionnelles. Le juge Gonthier revient directement sur ses propres mots : l'énoncé de Laferrière a peut-être été mal interprété. Il ne fait que répéter la règle traditionnelle applicable aux présomptions et ne crée aucun autre moyen de preuve en droit civil québécois relativement à l'établissement du lien de causalité.

Il en résulte un pouvoir discrétionnaire, non une règle de renversement. Le juge peut présumer la causalité lorsqu'une faute comportant un danger manifeste a été suivie de la réalisation de ce danger, mais il n'est pas obligé de tirer une inférence négative contre le médecin. La décision de tirer l'inférence dépend de la question de savoir si les faits, pris ensemble, sont graves, précis et concordants au sens de l'art. 2849 CCQ. Créer un risque dans l'aire duquel le préjudice s'est ensuite produit n'équivaut pas à causer le préjudice.

L'issue de St-Jean montre ce pouvoir à l'œuvre. Le patient avait été blessé dans un accident d'automobile et s'est retrouvé paralysé. Le tribunal, appelé à choisir entre l'accident et la manipulation risquée du médecin, a conclu que la paralysie était attribuable à l'accident et qu'il n'y avait pas de faute du médecin, de sorte que l'indemnisation relevait du régime public d'assurance automobile. Les notes de cours opposent cette affaire à la décision ultérieure Godbout, qui concernait également un patient blessé dans un accident d'automobile puis traité à l'hôpital. Dans St-Jean, personne n'a relevé que la blessure initiale provenait d'un accident d'automobile; dans Godbout, le tribunal a tenu compte de l'accident pour rejeter l'action et renvoyer la victime au régime public. Godbout reflète l'état actuel du droit sur cette interaction.

Lorsque la faute du médecin empêche la preuve

La troisième présomption vise une situation plus étroite : la faute du médecin, en plus d'avoir causé (ou pu causer) le préjudice, a privé le patient des moyens de prouver ce qui l'a causé. L'exemple type est celui du médecin qui omet un test ou une observation qui aurait fixé l'état du patient à un moment donné, de sorte que personne ne peut ensuite dire si le préjudice a précédé ou suivi le traitement.

La Cour d'appel a abordé ce cas de figure dans deux décisions des années 1980. Dans Houde c. Côté, 1987 CanLII 387 (QC CA), la Cour se demande si, lorsque le patient ne peut faire la preuve de la cause d'un dommage en raison de l'omission du médecin de lui fournir un rapport complet de l'intervention, il existe une présomption contre le médecin, et répond par l'affirmative. Dans Gburek c. Cohen, REJB 1988-63095 (C.A.), la Cour va plus loin. Même si l'obligation du médecin est généralement une obligation de moyens, lorsque le médecin, en plus de donner des soins fautifs, empêche son patient d'être en mesure de prouver la relation causale entre ces soins et un préjudice qu'ils ont pu causer, il incombe au médecin de prouver l'absence de lien de causalité. Comme le médecin n'avait pas fait cette preuve, la Cour a tenu pour acquis qu'il avait toléré des concentrations anormales de gentamycine dans le sang du patient.

Leduc c. Têtu, 2010 QCCS 623, applique le principe de Gburek. La victime arrive à l'hôpital avec une blessure à un œil. Le médecin ne fait aucun test pour vérifier si le patient voit encore de cet œil, et le patient en devient aveugle. Pour réussir, la victime devait démontrer que la cécité résultait de la faute du médecin et non de l'accident initial, ce qui exigeait la preuve que l'œil voyait encore à l'arrivée. Cette preuve était impossible, précisément parce que le médecin avait omis l'examen qui l'aurait établie. Le tribunal juge qu'il revenait au médecin de démontrer l'absence de lien causal selon la prépondérance des probabilités. Les défendeurs plaidaient à la fois que le patient était déjà aveugle et que l'intervention n'aurait peut-être pas sauvé l'œil; le tribunal répond qu'ils supportaient le fardeau sur ces deux points et ne s'en étaient pas acquittés. Le demandeur a eu gain de cause.

La Cour suprême a ensuite dû décider si ce courant créait une règle. Dans Benhaim c. St-Germain, 2016 CSC 48, une petite tache est détectée sur les poumons du patient en novembre 2005. En décembre 2006, la tache a grossi, et en janvier 2007 un cancer du poumon est diagnostiqué. Tout le monde s'accorde pour dire que le médecin n'a pas agi comme un médecin prudent et diligent. La difficulté tient à la causalité. Si la tache détectée en 2005 était un cancer de stade 1, un traitement précoce aurait considérablement prolongé la vie du patient et la réclamation valait environ 1,7 million de dollars. S'il s'agissait déjà d'un cancer de stade 4, le patient serait fort probablement décédé quelques mois plus tard de toute façon, et la réclamation valait environ 70 000 $. La faute avait rendu impossible de savoir lequel.

La juge de première instance a considéré la preuve statistique selon laquelle 78 % des cancers découverts dans des circonstances comparables sont de stade 1, mais a refusé d'appliquer la règle de Leduc, a maintenu le fardeau sur la victime et n'a pas été convaincue que le cancer était de stade 1. La Cour d'appel a renversé le jugement : elle a tiré une inférence négative, présumé un cancer de stade 1, imposé au médecin le fardeau de prouver un stade 4 et accordé 1,7 million de dollars.

La Cour suprême a rétabli le jugement de première instance. L'inférence négative demeure discrétionnaire. La juge avait le droit de croire un expert et de décider de ne pas appliquer la présomption. La présomption ne s'applique pas dès que la victime ne peut prouver le lien causal en raison de la faute du médecin; elle doit être appréciée à l'égard de l'ensemble de la preuve. Le juge peut tirer l'inférence si l'ensemble de la preuve révèle des faits graves, précis et concordants, mais c'est lui qui a le dernier mot. La famille a reçu 70 000 $.

Benhaim réconcilie ainsi la jurisprudence antérieure avec l'art. 2849 CCQ. Houde, Gburek et Leduc demeurent de bonnes illustrations de situations où un tribunal peut raisonnablement inférer la causalité contre un médecin dont la faute a détruit la preuve; elles n'établissent pas un renversement obligatoire du fardeau. L'avocat du patient doit établir la faute qui a empêché la preuve et convaincre le juge, sur l'ensemble du dossier, que l'inférence doit être tirée; l'avocat du médecin doit offrir une preuve rendant l'explication alternative au moins aussi probable.

Une exception législative en matière de tabac

La règle selon laquelle la causalité ne peut être établie par les seules statistiques connaît une exception législative qui la confirme par contraste. L'art. 15 de la Loi sur le recouvrement du coût des soins de santé et des dommages-intérêts liés au tabac prévoit que, dans une action prise sur une base collective, la preuve du lien de causalité entre la faute ou le manquement d'un défendeur et le coût des soins de santé dont le recouvrement est demandé, ou entre l'exposition à un produit du tabac et la maladie ou la détérioration de l'état de santé des bénéficiaires de ces soins, peut être établie sur le seul fondement de renseignements statistiques ou tirés d'études épidémiologiques, sociologiques ou autres, y compris ceux obtenus par échantillonnage. Il en est de même de la preuve du coût des soins réclamés.

Hors de ce champ législatif, le demandeur individuel en responsabilité médicale doit prouver la causalité dans son cas particulier, et la preuve statistique n'est qu'un élément parmi d'autres que le juge pèse en vertu de l'art. 2849 CCQ, comme le démontre Benhaim.

Exemple appliqué : répartir la faute, la causalité et les présomptions

Un patient de 58 ans se présente dans une clinique sans rendez-vous pour des malaises thoraciques intermittents. Le médecin procède à une brève anamnèse, ne prescrit pas d'électrocardiogramme et renvoie le patient chez lui. Quatre jours plus tard, le patient subit un infarctus du myocarde et conserve une atteinte cardiaque permanente. Il poursuit, alléguant que l'omission de l'électrocardiogramme constitue une faute et qu'une orientation rapide aurait évité l'infarctus.

Faute. L'expert du demandeur témoigne qu'un médecin raisonnablement prudent aurait prescrit un électrocardiogramme. Une contravention au Code de déontologie pourrait appuyer cette conclusion suivant Morin et Kosoian, mais ne dit rien de la causalité depuis St-Jean.
Causalité selon le fardeau ordinaire. Le demandeur doit démontrer qu'une orientation rapide aurait plus probablement qu'autrement évité l'infarctus ou réduit ses conséquences. L'expert de la défense témoigne que la lésion coronarienne était déjà avancée et énumère d'autres mécanismes possibles. Suivant Véronneau, la seule existence d'alternatives ne fait pas échec au recours; le juge décide quel récit est le plus probable.
Perte de chance. Si la preuve révèle seulement qu'une orientation aurait donné au patient 20 % de chances d'éviter l'infarctus, Laferrière exclut l'indemnisation de l'infarctus lui-même. Le demandeur peut encore obtenir réparation pour tout préjudice distinct que la faute a probablement causé, comme quatre jours de douleur et d'anxiété sans traitement.
Présomption tirée d'un danger manifeste. L'omission d'investiguer une douleur thoracique comporte un danger évident qui s'est réalisé. Depuis St-Jean, cet argument invite à une présomption de fait; il ne l'impose pas et ne déplace pas le fardeau.
Faute empêchant la preuve. Si l'électrocardiogramme manquant est la seule preuve qui aurait pu révéler si l'événement cardiaque était déjà en cours, Gburek et Leduc appuient une inférence contre le médecin. Benhaim rappelle au demandeur que le juge peut refuser de la tirer si le récit de la défense demeure au moins aussi probable.

Le juge qui admet que la lésion était déjà avancée conclura à une faute sans causalité, sur le modèle de Zanchettin. Le juge convaincu que le test manquant a privé le patient du seul moyen de preuve, et que les faits sont graves, précis et concordants, pourra inférer la causalité sur le modèle de Leduc.

Liste de vérification pratique

Cadrer la question causale

Identifier chaque chef de préjudice séparément et se demander, pour chacun, si la faute l'a plus probablement qu'autrement produit (la méthode de Laferrière).
Confirmer que le demandeur supporte le fardeau selon l'art. 2803 CCQ et que le degré de preuve est la prépondérance des probabilités selon l'art. 2804 CCQ.
Se demander si la faute est la cause directe, logique et immédiate du préjudice, ou si elle a participé de façon significative à sa matérialisation.

Travailler avec la preuve d'expert

Traduire le langage scientifique de l'expert dans le critère juridique.
Peser les causes alternatives plutôt que de considérer leur existence comme fatale (Véronneau, Brousseau).
Vérifier si le dossier permet de séparer les conséquences de la faute de celles de l'état préexistant (Zanchettin, Berlinguet).

Présomptions

Utiliser une contravention au Code de déontologie pour appuyer la faute, jamais pour établir la causalité (St-Jean).
Lorsque la faute comportait un danger manifeste qui s'est réalisé, inviter à une présomption de fait sans plaider un renversement du fardeau (Laferrière tel que précisé dans St-Jean).
Lorsque la faute du médecin a détruit la preuve du lien causal, plaider l'inférence de Gburek et Leduc et rassembler l'ensemble du dossier pour que les faits soient graves, précis et concordants (Benhaim).
Se rappeler que la décision de tirer ou de refuser l'inférence est discrétionnaire et sera rarement modifiée en appel.

Situations particulières

Lorsque le patient a d'abord été blessé dans un accident d'automobile, vérifier si le régime public, plutôt que le médecin, supporte la perte (Godbout).
Ne considérer la causalité statistique comme suffisante que lorsqu'une loi le prévoit, comme dans les actions collectives en matière de tabac.

Glossaire

accidents thérapeutiquestherapeutic accident: Un préjudice survenant au cours de soins médicaux, dont la causalité est souvent difficile à prouver.
causalité juridiquelegal causation: La causalité telle que le tribunal l'apprécie, selon la prépondérance des probabilités, comme une question de fait, par opposition à la causalité scientifique qui exige une certitude quasi mathématique.
causalité scientifiquescientific causation: Un lien causal établi avec une certitude quasi mathématique; ce n'est pas le critère appliqué en responsabilité civile.
Code de déontologie des médecins: Le règlement régissant la conduite professionnelle des médecins du Québec; sa violation peut appuyer une conclusion de faute mais ne crée pas de présomption de causalité.
danger manifestemanifest danger: Un risque évident pour la santé du patient créé par la faute; sa réalisation peut appuyer, sans l'imposer, une présomption de causalité.
fardeau de la preuveburden of proof: L'obligation, selon l'art. 2803 CCQ, pour celui qui fait valoir un droit de prouver les faits qui le soutiennent; la victime supporte ce fardeau pour la faute, le préjudice et le lien causal.
inférence négativeadverse inference: Une inférence tirée contre la partie dont la conduite a rendu la preuve impossible; en causalité médicale, elle demeure discrétionnaire et n'opère pas un renversement automatique du fardeau.
lien de causalitécausal link: Le rapport requis entre la faute et le préjudice en vertu de l'art. 1457 CCQ; la faute doit avoir participé de façon significative à la matérialisation du préjudice.
perte de chanceloss of chance: L'argument selon lequel la faute a privé le patient d'une possibilité statistique d'un meilleur résultat; rejetée comme chef de préjudice distinct en responsabilité médicale par Laferrière c. Lawson.
prépondérance des probabilitésbalance of probabilities: Le degré de preuve civil selon l'art. 2804 CCQ; un fait est prouvé lorsque son existence est plus probable que son inexistence.
présomption de faitpresumption of fact: Une inférence que le tribunal peut tirer de faits connus pour établir un fait inconnu; elle est discrétionnaire et admissible seulement si elle est grave, précise et concordante en vertu de l'art. 2849 CCQ.
présomption de fautepresumption of fault: L'inférence que le standard de conduite a été enfreint, pouvant découler d'une contravention à une norme législative ou réglementaire telle que le Code de déontologie des médecins.
suite immédiate et directedirect and immediate consequence: La formule de l'art. 1607 CCQ décrivant le préjudice donnant droit à réparation, reprise par les tribunaux lorsqu'ils demandent si la faute est la cause directe, logique et immédiate du dommage.

Références et lectures complémentaires

Code civil du Québec : art. 1457, 1607, 2803, 2804, 2849.
Loi sur le recouvrement du coût des soins de santé et des dommages-intérêts liés au tabac : art. 15.
Code de déontologie des médecins.
Cour suprême du Canada : Snell c. Farrell, [1990] 2 R.C.S. 311; Laferrière c. Lawson, [1991] 1 R.C.S. 541; St-Jean c. Mercier, [2002] 1 R.C.S. 491; Benhaim c. St-Germain, 2016 CSC 48; Morin c. Blais, [1977] 1 R.C.S. 570; Kosoian.
Cour d'appel du Québec : Zanchettin c. De Montigny, [2000] R.R.A. 298 (C.A.); Laforce c. Dumont, 2003 CanLII 17139 (QC CA); Brousseau c. Laboratoires Abbott limitée, 2019 QCCA 801; Gburek c. Cohen, REJB 1988-63095 (C.A.); Houde c. Côté, 1987 CanLII 387 (QC CA).
Cour supérieure du Québec : Succession d'Ex-Mari et al. c. Bernier, 2021 QCCS 1475; Véronneau c. Girouard, 2021 QCCS 1704; Berlinguet c. Lamson-Engo, 2009 QCCS 910; Leduc c. Têtu, 2010 QCCS 623.
Décision connexe : Godbout, sur l'interaction entre l'accident d'automobile et les soins médicaux subséquents.
Doctrine : Pierre Nicol, « Faute médicale : preuve par présomptions de fait et exonération ».

Avertissement

Cet article est présenté à titre informatif seulement et ne constitue pas un avis juridique. Le droit civil québécois peut évoluer par voie législative et jurisprudentielle. Pour toute situation particulière, consultez un avocat ou un notaire qualifié au Québec.

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