L'obligation de diagnostic du médecin

Aperçu

Le diagnostic est une opinion sur la nature de l'affection dont souffre un patient, et une opinion peut être erronée sans que personne ne soit en faute. Le droit québécois qualifie l'obligation de diagnostic du médecin d'obligation de moyens (obligation of means) : le médecin doit déployer les moyens raisonnables qu'un praticien prudent et diligent emploierait pour parvenir à la bonne conclusion, sans garantir cette conclusion. Les tribunaux examinent donc la démarche plutôt que le résultat. Ils se demandent où le diagnostic a été posé, ce que le médecin savait ou pouvait savoir à ce moment, si le patient a coopéré, et si le médecin a écouté, consulté le dossier, examiné le patient complètement et référé le cas lorsqu'il dépassait sa compétence. Cette note, la septième de la série sur la responsabilité médicale, présente la notion de diagnostic, les éléments que les tribunaux soupèsent, les catégories récurrentes de faute diagnostique et les règles modernes sur la communication du diagnostic et la divulgation des accidents. L'obligation connexe d'informer le patient avant un traitement fait l'objet de la note suivante, consacrée au consentement éclairé.

Objectifs d'apprentissage

• Expliquer pourquoi l'obligation de diagnostic est une obligation de moyens et ce que cette qualification implique pour le fardeau du patient.
• Reconnaître les catégories récurrentes de faute diagnostique tirées de la jurisprudence québécoise : la mauvaise écoute, l'absence de consultation du dossier, l'examen incomplet et le défaut de référer.
• Décrire l'obligation du médecin de communiquer le diagnostic de manière à être compris, ainsi que le cadre postérieur à 2002 de divulgation des accidents et des complications.

La notion de diagnostic

Le diagnostic comme activité réservée

La Loi médicale définit l'exercice de la médecine comme l'évaluation et le diagnostic de toute déficience de la santé chez l'être humain en interaction avec son environnement, ainsi que la prévention et le traitement des maladies. Parmi les activités que la loi réserve au médecin, la première énumérée est celle de diagnostiquer les maladies (art. 31 Loi médicale). Le diagnostic se situe donc au cœur de ce que signifie exercer la médecine. La réserve n'est pas exclusive au sens courant : les dentistes et les infirmières, entre autres, posent aussi des diagnostics dans leur propre champ. Ce qui importe en responsabilité civile, c'est que diagnostiquer fait partie du travail du médecin, et que celui qui s'y engage doit le faire avec l'attention que la profession elle-même exige.

Cette exigence est formulée à l'art. 46 du Code de déontologie des médecins : le médecin doit élaborer son diagnostic avec la plus grande attention, en utilisant les méthodes scientifiques les plus appropriées et, si nécessaire, en recourant aux conseils les plus éclairés. L'article contient déjà les trois idées qui structurent la jurisprudence : l'attention, l'investigation appropriée et la consultation ou la référence lorsque les ressources propres du médecin sont insuffisantes.

Une obligation de moyens

Les professeurs Philips-Nootens et Kouri résument l'intensité de l'obligation : le médecin doit s'efforcer de parvenir au bon diagnostic en prenant tous les moyens raisonnables à sa disposition, comme tout bon praticien prudent et diligent, et aucun reproche ne pourra lui être fait en cas d'échec. Il arrive régulièrement que le diagnostic demeure imprécis malgré une démarche médicale appropriée. C'est pourquoi aucune obligation de résultat ne peut être imposée.

La Cour supérieure a exprimé la même idée en une phrase dans Succession de El-Masri c. Bernier, 2021 QCCS 1475 : diagnostiquer n'a rien d'une science exacte, d'où l'appel à une certaine tolérance, et ce qu'il faut considérer, ce sont les moyens déployés et non l'exactitude de la conclusion. Dufour c. Tanios Hanna, 2018 QCCS 4434, va dans le même sens. La distinction entre l'erreur et la faute constitue donc le principe organisateur. L'erreur est une conclusion inexacte. La faute est une conclusion inexacte à laquelle le médecin est parvenu parce qu'il a omis une étape qu'un médecin raisonnablement prudent, placé dans la même situation, aurait franchie. Le patient qui poursuit doit prouver la seconde, et non simplement la première.

Deux remarques complètent le cadre. D'abord, le développement constant de nouvelles techniques et l'approfondissement des connaissances médicales ont considérablement élargi les possibilités diagnostiques des médecins. Plus l'éventail des investigations disponibles s'élargit, plus l'éventail des reproches possibles s'élargit aussi, puisqu'un test indisponible hier peut devenir une étape attendue aujourd'hui. Ensuite, cet élargissement joue dans les deux sens. Les médecins multiplient parfois les tests par prudence défensive; à d'autres moments, une batterie de tests est réellement nécessaire pour identifier la pathologie du patient. Les tribunaux vérifient si les tests effectivement pratiqués sont ceux qu'un praticien prudent aurait prescrits dans les circonstances, ni plus ni moins.

Les tribunaux n'arbitrent pas les controverses scientifiques

La Cour suprême du Canada a fixé la limite extérieure du contrôle judiciaire d'un diagnostic dans Lapointe c. Hôpital Le Gardeur, [1992] 1 RCS 351. Compte tenu du nombre de méthodes de traitement possibles entre lesquelles les professionnels de la santé doivent parfois choisir, et de la distinction entre l'erreur et la faute, un médecin ne sera pas tenu responsable si le diagnostic et le traitement du malade correspondent à ceux reconnus par la science médicale à cette époque, même en présence de théories opposées. La Cour a fait siens les propos d'André Nadeau : les tribunaux n'ont pas compétence pour trancher des différends scientifiques et départager les opinions divergentes des médecins sur certains sujets, et ne peuvent conclure à la faute que lorsqu'il y a violation des règles médicales admises par tous. Elle a aussi retenu la formule du juge Brossard selon laquelle il n'appartient pas au tribunal de faire un choix entre deux écoles de pensée scientifique lorsque celles-ci paraissent aussi raisonnables l'une que l'autre et s'appuient toutes deux sur des écrits scientifiques.

Il en résulte une analyse en deux temps. Si le médecin a suivi une approche reconnue, le fait qu'une autre approche aurait pu produire la bonne réponse est sans pertinence. Si le médecin s'est écarté des règles admises par l'ensemble de la profession, l'écart peut constituer une faute, quelles que soient ses convictions personnelles.

Les éléments considérés par les tribunaux

Les circonstances

Diagnostiquer à l'urgence diffère de diagnostiquer dans le cadre d'une consultation planifiée, et l'analyse change en conséquence. Philips-Nootens et Kouri observent que le contexte dans lequel le diagnostic est posé joue évidemment un rôle important. Le médecin en salle d'urgence ne connaît pas le patient qui vient le consulter, ignore tout de sa vie, de ses habitudes et de son caractère, et cette méconnaissance peut elle-même entraîner des problèmes de communication. L'information disponible à l'urgence est limitée, et le standard du médecin raisonnablement prudent s'applique à un praticien qui travaille avec cette information limitée.

Le contexte n'abaisse pas le standard; il définit les circonstances dans lesquelles le standard s'applique. Le médecin d'urgence demeure tenu de prendre les mesures raisonnables que le contexte d'urgence permet, ce qui explique que, comme le montrent les décisions ci-dessous, omettre de prendre les signes vitaux ou de lire le dossier existant à l'urgence demeure une faute.

Se replacer à l'époque où le diagnostic a été posé

La règle méthodologique la plus importante veut que le tribunal se replace au moment où le diagnostic a été posé. Dans Lapointe, la Cour suprême a averti que les tribunaux doivent prendre garde de ne pas se fier à la vision parfaite que permet le recul. Le juge apprécie la conduite du médecin à partir des éléments dont celui-ci disposait à ce moment, et non à partir de ce que les événements ultérieurs ont révélé.

Tremblay c. Claveau, 1990 CanLII 3398 (QC CA), illustre la règle. Une enfant d'un an a contracté une méningite bactérienne à pneumocoque qui l'a laissée dans un état de surdité profonde. Ses parents ont poursuivi le pédiatre qui l'avait vue les 18 et 20 juin 1980, lui reprochant de ne pas avoir diagnostiqué la méningite qu'une ponction lombaire pratiquée à l'hôpital le 21 juin devait révéler. La Cour d'appel a reconstitué la chronologie et mis en évidence un point décisif : les deux médecins qui ont examiné l'enfant après le docteur Claveau en sont arrivés au même diagnostic que lui, malgré la détérioration du tableau clinique depuis sa deuxième consultation. De nouveaux symptômes étaient apparus le vendredi en fin de journée et le samedi avant-midi; le docteur Claveau ne bénéficiait pas de ces signes lorsqu'il a examiné l'enfant, et les médecins qui les ont constatés n'ont pas davantage diagnostiqué la méningite. Apprécié selon ce qui était observable le 20 juin, son diagnostic n'était pas fautif. Lauzon c. Ranger, REJB 2002-35918 (C.S.), applique le même raisonnement.

La règle emporte un corollaire en matière de preuve. Le témoignage d'expert qui raisonne à rebours, du diagnostic confirmé vers ce qui « aurait dû être évident », a peu de poids s'il n'identifie pas des signes réellement présents, et raisonnablement décelables, au moment de la consultation.

L'absence de coopération du patient

La coopération du patient constitue un élément fondamental pour poser un bon diagnostic, puisque l'anamnèse dépend de ce que le patient rapporte. Sirois c. Baillargeon, EYB 1996-105373 (C.A.), montre la conséquence d'une information tue. Le 20 mars 1982, lors d'une bataille dans un bar, l'appelant a donné un coup de poing à un individu, lui a fracturé quatre dents et s'est infligé, du même coup, une coupure à la main. Selon le médecin traitant, le patient lui a déclaré qu'il s'était coupé sur du verre, et le médecin lui a prodigué les soins appropriés à ce genre de blessure. Les experts s'accordaient pour dire que la blessure était en réalité une morsure humaine, qu'une morsure humaine exige d'agir vite vu le danger élevé d'infection virulente, et que son traitement diffère considérablement de celui d'une coupure sur du verre. Après une revue détaillée des faits et une longue pesée des témoignages, le juge de première instance a conclu qu'il ne faisait aucun doute que le médecin n'avait pas été mis au courant des circonstances de la blessure. Le médecin a traité la plaie qu'on lui a décrite; s'il avait connu le véritable mécanisme de la blessure, il l'aurait traitée autrement. Aucune faute n'a été retenue.

La leçon est symétrique. Le médecin doit questionner, et parfois creuser pour découvrir le véritable motif de la consultation; le patient doit répondre avec franchise. Un diagnostic bâti sur une histoire fausse n'est pas un diagnostic fautif si le médecin n'avait aucun moyen raisonnable de découvrir la vérité.

Les fautes dans la démarche diagnostique

La contrainte de temps et le diagnostic différentiel

Philips-Nootens et Kouri soulignent que la contrainte de temps pèse de plus en plus sur beaucoup de médecins : un horaire serré, un calendrier opératoire peu flexible, une consultation de dernière minute, une urgence à régler entre deux cas et de multiples autres irritants obligent souvent à travailler sous pression. S'il est compréhensible que le médecin se sente bousculé, le diagnostic fautif n'en est pas moins répréhensible. L'horaire chargé n'est pas une excuse.

Jean-Pierre Ménard ajoute la garantie méthodologique que la profession elle-même enseigne. En raison du caractère incertain du diagnostic dans beaucoup de cas, la médecine apprend au médecin à considérer un ou plusieurs diagnostics différentiels tant que le diagnostic principal n'est pas formellement établi. Le diagnostic différentiel est l'élimination par le raisonnement des affections voisines de celle que cherche à identifier le médecin. Tant que le diagnostic n'est pas établi avec une certitude suffisante, le médecin doit garder en tête d'autres diagnostics dont la présentation, les signes et les symptômes ressemblent de près à ceux du diagnostic principal. Plusieurs des décisions qui suivent sont, au fond, des affaires où le médecin s'est arrêté à une explication bénigne sans éliminer l'hypothèse grave.

La mauvaise écoute

L'anamnèse, ou recueil des données fournies par le patient, est l'étape première de la démarche thérapeutique. Philips-Nootens et Kouri insistent : bien que cela semble élémentaire, le médecin doit s'enquérir de la raison pour laquelle le patient consulte et parfois même en découvrir, au fil de l'entrevue, le véritable motif. Il ne doit à aucun prix négliger cette étape qui, d'une part, dirige son examen physique et son investigation et qui, d'autre part, permet au patient de se sentir écouté et compris. Certaines rencontres, observent-ils, sont de véritables dialogues de sourds où le patient se voit remettre une prescription pour un problème dont il ne se plaint même pas.

Lauzon c. Taillefer est la décision de référence. Un ophtalmologiste n'a pas tenu compte des plaintes d'une patiente et a rapidement conclu à un problème de cataracte alors qu'il s'agissait en fait d'un glaucome. Le tribunal a retenu sa responsabilité. Le médecin aurait dû faire d'autant plus attention que la dame lui était spécialement envoyée par un optométriste, ce qui signalait qu'un professionnel formé avait déjà relevé quelque chose méritant l'attention d'un spécialiste.

L'absence de consultation du dossier

Le dossier médical est une conversation continue entre les professionnels qui traitent un patient, et le médecin qui ignore la recommandation consignée par un collègue le fait à ses risques. Montpetit c. Léger, EYB 2000-20238 (C.S.), en est l'illustration.

Le patient s'est présenté une première fois à l'urgence le 29 décembre 1988 avec des céphalées importantes. Deux omnipraticiens pratiquant en urgentologie, le docteur Léger puis, au quart de travail suivant, le docteur Aboussouan, ont vérifié si les céphalées relevaient d'une pathologie bénigne, soit une migraine, et ont prescrit les analyses de base. Le tribunal a conclu que le docteur Léger n'avait pas de motifs d'envoyer immédiatement le patient en neurologie pour un tomodensitogramme et qu'il était fondé à le garder sous observation pour vérifier l'effet de la médication. Le docteur Aboussouan a suggéré une radiographie des sinus puis, la médication ayant presque supprimé les céphalées, a donné congé au patient. Il a indiqué au dossier que, si les douleurs persistaient, le patient devrait être envoyé en neurologie. Compte tenu du tableau présenté, une référence immédiate n'était pas impérative. Aucun de ces deux médecins n'a été jugé fautif.

Le patient est revenu le 2 janvier 1989. Les céphalées étaient à nouveau intenses et, cette fois, accompagnées de vomissements. L'omnipraticien de garde, le docteur Desaulniers, l'a retourné à la maison avec une prescription et un rendez-vous en clinique la semaine suivante. Le tribunal a jugé que, compte tenu des connaissances médicales de l'époque et des lignes de conduite pour le diagnostic en urgence publiées dans la littérature médicale d'alors, le docteur Desaulniers se devait de savoir qu'un mal de tête persistant accompagné de vomissements pouvait être annonciateur d'une pathologie plus grave qu'une migraine et devait considérer le patient comme à haut risque. Il était inacceptable que la recommandation du docteur Aboussouan n'ait pas été suivie. La responsabilité du docteur Desaulniers a été retenue.

Deux règles se dégagent. Le médecin doit toujours vérifier ce qui est inscrit au dossier. Et les recommandations d'un médecin doivent être prises en compte par le médecin suivant, surtout lorsque le dossier lui-même énonce la condition (la persistance des symptômes) à laquelle une étape supplémentaire devait être franchie.

L'examen incomplet

Le cas classique est Hôpital Notre-Dame de l'Espérance c. Laurent, [1974] C.A. 54 : un médecin a diagnostiqué une contusion plutôt qu'une fracture de la jambe parce qu'il n'avait pas procédé à un examen radiologique. Le scénario du médecin qui dit à son patient de se reposer sans prendre le cliché qui aurait révélé la fracture revient assez souvent pour être devenu l'exemple d'école de l'examen incomplet. La faute réside dans l'omission de faire, ou de poursuivre, les tests que la situation exigeait.

Les décisions ultérieures étendent le principe à travers les spécialités :

• Massinon c. Ghys, [1996] R.J.Q. 2258 (C.S.) : omission du médecin de poursuivre les examens nécessaires après avoir découvert une masse palpable présentant des signes indirects de malignité au sein de sa patiente.
• Stéfanik c. Hôpital Hôtel-Dieu de Lévis, [1997] R.J.Q. 1332 (C.S.) : omission des gynécologues de faire certains tests et examens approfondis durant une grossesse gémellaire au cours de laquelle s'est produit le syndrome transfuseur-transfusé.
• C.L. c. St-Arnaud, 2011 QCCS 2360 : un obstétricien a posé au téléphone un diagnostic de faux travail en s'en remettant au jugement de l'infirmière, alors qu'il s'agissait en réalité d'un travail prématuré qu'un toucher aurait permis de détecter. Le médecin ne s'est pas déplacé. Le tribunal a observé que certains diagnostics ne peuvent tout simplement pas être posés sans que des tests ou des manœuvres soient pratiqués sur le patient. Il s'est aussi demandé si l'ampleur de l'écart de conduite équivalait à une faute lourde au sens de l'art. 1474 CCQ et a conclu qu'il était inutile de trancher cette question; l'examen était incomplet et fait à distance, et le médecin n'avait pas agi comme un praticien prudent et diligent.
• Succession de El-Masri c. Bernier, 2021 QCCS 1475 : à l'urgence, le médecin a diagnostiqué une douleur dorsale musculaire sans prendre les signes vitaux ni noter le pouls. La preuve indiquait qu'une dissection de l'aorte était probablement en cours. Le médecin a posé un mauvais diagnostic parce que les examens nécessaires n'ont pas été faits.

Le fil conducteur est un impératif d'investigation. Le médecin qui se forme une impression bénigne et agit sur cette base sans l'examen qui confirmerait ou exclurait l'hypothèse grave ne peut invoquer la tolérance que le droit accorde à l'erreur diagnostique honnête.

Exemple appliqué : la dissection aortique manquée

Un homme de 58 ans se présente à l'urgence d'un hôpital communautaire à 2 h du matin en se plaignant d'une douleur soudaine et intense entre les omoplates, apparue alors qu'il transportait des sacs d'épicerie. L'infirmière au triage note qu'il est pâle. Le médecin d'urgence, qui a onze patients en attente, lui demande s'il a soulevé quelque chose de lourd, entend « oui », palpe la colonne thoracique, la trouve sensible, diagnostique une élongation musculaire et lui donne congé avec un anti-inflammatoire. Aucune tension artérielle n'est prise aux deux bras et aucun pouls n'est noté. Quatre heures plus tard, le patient s'effondre chez lui, victime d'une dissection de l'aorte.

L'analyse commence par le contexte : une urgence de nuit, un patient inconnu et une explication mécanique plausible offerte par le patient lui-même. En se replaçant à 2 h du matin et en écartant le recul, la question est de savoir si un médecin d'urgence raisonnablement prudent, disposant de la même information, se serait arrêté à une élongation musculaire. La réponse dépend du diagnostic différentiel. Une douleur interscapulaire soudaine et intense chez un homme de 58 ans pâle est une présentation pour laquelle un praticien prudent garde la dissection aortique à l'esprit jusqu'à ce qu'elle soit exclue, et l'exclusion commence par les signes vitaux. Suivant El-Masri, l'omission de prendre les signes vitaux constitue un examen incomplet, et le mauvais diagnostic découle de l'étape omise plutôt que d'une erreur de jugement honnête. La salle d'attente bondée explique la hâte mais ne l'excuse pas. La coopération du patient n'est pas en cause, puisqu'il a répondu franchement à la question posée; la faute réside dans la question que le médecin n'a pas posée et dans l'examen qu'il n'a pas fait. La faute est vraisemblablement établie, et les questions restantes du lien de causalité et du préjudice suivent les règles générales traitées plus loin dans la série.

Le défaut de diriger le patient vers un spécialiste

Tout professionnel doit connaître les limites de sa propre compétence. L'article 42 du Code de déontologie des médecins exige du médecin qu'il tienne compte, dans l'exercice de sa profession, de ses capacités, de ses limites ainsi que des moyens dont il dispose, et qu'il consulte, si l'intérêt du patient l'exige, un confrère, un autre professionnel ou toute personne compétente, ou dirige le patient vers l'une de ces personnes. Le principe vaut pour toutes les professions : reconnaître sa propre incompétence dans une matière donnée est un devoir déontologique et un moyen de se protéger.

La conséquence civile est formulée par Philips-Nootens et Kouri sous forme de mise en garde. Si le généraliste sort de son champ de compétence, il risque fort d'être comparé au spécialiste dont relève l'acte posé, car il aurait dû, dans ce cas, référer le patient. Salehi c. Bahamin, [1995] R.R.A. 1045 (C.S.), sous la plume du juge Normand, énonce le critère : si le praticien généraliste fournit des soins relevant d'une spécialité, sa conduite doit être comparée à celle du spécialiste, et le test sera celui du spécialiste agissant de façon normale dans des circonstances semblables. La conséquence est double. Le médecin qui omet de référer commet une faute, et son travail diagnostique est ensuite jugé selon le standard plus élevé de la spécialité dans laquelle il a choisi de s'aventurer.

La communication du diagnostic et la divulgation des accidents

L'obligation de se faire comprendre

L'obligation de diagnostic ne s'arrête pas au moment où le médecin se forme une opinion. L'article 29 du Code de déontologie des médecins exige que le médecin s'assure que le patient ou son représentant légal a reçu les explications pertinentes à leur compréhension de la nature, du but et des conséquences possibles de l'examen, de l'investigation, du traitement ou de la recherche qu'il s'apprête à effectuer, et qu'il facilite et respecte la prise de décision du patient. L'obligation est de se faire comprendre, et non simplement de parler. Le médecin doit expliquer le diagnostic pour que le patient puisse prendre une décision éclairée.

Laferrière c. Lawson, [1991] 1 RCS 541, découle de l'absence de communication par un médecin du diagnostic de cancer de sa patiente. La mort de la patiente était certaine et plus rien ne pouvait être fait pour elle, et le médecin a décidé de ne pas l'en informer. L'omission n'en constituait pas moins une absence de communication. L'affaire appartient à une époque où l'on faisait confiance au médecin pour décider s'il fallait informer le patient, parfois au motif que le silence lui permettrait de vivre des moments heureux. Ce modèle paternaliste ne décrit plus le droit actuel.

Kiley-Nikkel c. Danais, [1992] R.J.Q. 2820 (C.S.), montre jusqu'où s'étend l'obligation. Une femme découvre une masse à son sein gauche. La masse est analysée, un cancer du sein est diagnostiqué et elle subit une mastectomie complète. D'autres pathologistes réexaminent ensuite les prélèvements et constatent que le diagnostic était erroné : elle n'a jamais eu de cancer. C'est le chirurgien, et non le pathologiste, qui va le lui annoncer. Lorsqu'on l'informe qu'elle n'a pas le cancer et qu'il y a eu erreur de diagnostic, la patiente ne réagit pas. Son dossier est ensuite transféré en Saskatchewan, où elle s'installe, et elle continue de croire qu'elle a le cancer. Le tribunal retient deux fautes distinctes. Le pathologiste est fautif pour le diagnostic erroné; des tests plus poussés auraient dû être faits avant que la mastectomie ne soit pratiquée. Le chirurgien n'a commis aucune faute dans le diagnostic ou dans le traitement, et l'on n'a pas reproché au pathologiste de s'être fié à son collègue pour communiquer l'erreur. Le chirurgien a toutefois manqué à son devoir d'information parce qu'il ne s'est pas assuré que la patiente avait compris la dénonciation de la grave erreur. La demande a été accueillie. L'enseignement est que le diagnostic, et l'erreur de diagnostic, doivent être dévoilés, et que dévoiler signifie obtenir la compréhension, et non simplement prononcer les mots.

La divulgation des accidents et des complications

Le réflexe naturel du médecin qui a commis une erreur peut être de se taire. Le rapport d'un comité ministériel sur la gestion des risques dans le réseau (le rapport Francoeur, 2001) a recommandé un virage vers la transparence, et la recommandation a été transposée de deux façons.

La première est une modification du Code de déontologie des médecins en 2002, qui a introduit l'art. 56 : le médecin doit informer, le plus tôt possible, son patient ou le représentant légal de ce dernier, d'un accident ou d'une complication susceptible d'entraîner ou ayant entraîné des conséquences significatives sur son état de santé ou son intégrité physique. La divulgation est désormais obligatoire, et l'omission de divulguer constitue un manquement déontologique indépendant de toute responsabilité civile. La jurisprudence demeure limitée, mais deux décisions disciplinaires montrent la règle à l'œuvre.

Dans Médecins (Ordre professionnel des) c. Poirier, 2007 CanLII 73347 (QC CDCM), le chirurgien ne contestait pas avoir omis d'informer son patient, après l'opération, que la lame de son bistouri s'était cassée et qu'il avait dû en laisser un fragment dans son dos. Il soutenait qu'il n'avait pas à lui en parler, notamment parce que le patient était en parfait état, fonctionnait bien et n'avait aucune séquelle de l'intervention. Le conseil de discipline a rejeté l'argument : se retrouver, après une intervention chirurgicale, avec un bout de lame de bistouri cassé dans le dos porte sans contredit atteinte à l'intégrité physique, et l'accident était également susceptible d'entraîner des conséquences sur l'état de santé du patient. Le médecin a été déclaré coupable sur ce chef. Médecins (Ordre professionnel des) c. Christou (2016, QC CDCM) est arrivé à une conclusion semblable à l'égard d'un chirurgien qui avait négligé d'informer sa patiente qu'une complication était survenue au cours d'une chirurgie, qu'il avait dû laisser en place un morceau de drain et, par la suite, qu'il avait retiré ce morceau lors d'une chirurgie ultérieure.

La seconde transposition est législative. La LSSSS a été modifiée pour exiger de chaque établissement une documentation, un comité de gestion des risques et un registre local des incidents et des accidents. L'article 233.1 LSSSS oblige tout employé d'un établissement, toute personne qui exerce sa profession dans un centre exploité par l'établissement, tout stagiaire et toute personne qui, en vertu d'un contrat de services, dispense des services aux usagers, à déclarer au directeur général, le plus tôt possible, tout incident ou accident qu'elle a constaté. La déclaration se fait au moyen du formulaire prévu à cet effet, lequel est versé au dossier de l'usager. Tous les hôpitaux de la province doivent donc disposer d'un mécanisme de déclaration d'incident ou d'accident, que celui-ci découle de l'acte du médecin, de l'infirmière, d'un employé ou de toute autre personne exerçant sa profession dans l'établissement.

La gestion des risques et la protection des déclarations

L'article 56 du Code oblige le médecin à admettre que quelque chose a mal tourné, mais rien dans le Code n'exonère le médecin qui le fait. Le législateur a résolu la tension à l'art. 183.3 LSSSS. Les réponses faites par une personne dans le cadre des activités de gestion des risques, et notamment tout renseignement ou document fourni de bonne foi par elle en réponse à une demande d'un gestionnaire de risques ou d'un comité de gestion des risques, ne peuvent être utilisées ni ne sont recevables à titre de preuve contre cette personne ou contre toute autre personne devant une instance judiciaire ou un organisme exerçant des fonctions juridictionnelles. Aucun élément du contenu du dossier de gestion des risques, y compris les conclusions motivées et les recommandations qui les accompagnent, ne peut constituer une déclaration, une reconnaissance ou un aveu extrajudiciaire d'une faute professionnelle, administrative ou autre de nature à engager la responsabilité civile d'une partie. La disposition vient compléter l'art. 56 : la divulgation d'un accident ou d'une complication ne constitue pas un aveu extrajudiciaire de nature à engager la responsabilité, et le système se veut préventif.

C.B. c. Fortin, 2014 QCCS 537, illustre la protection en contexte judiciaire. La directrice adjointe de la planification et des communications de l'Hôpital Sainte-Justine, qui agissait aussi comme gestionnaire de risques en 2004 et 2005, a été questionnée au sujet des personnes qu'elle avait rencontrées dans le dossier du demandeur. Elle s'est, à bon droit, retranchée derrière l'art. 183.3 LSSSS et a refusé de dévoiler ce que ces personnes lui avaient dit. Le tribunal a expliqué que ce privilège n'est pas au bénéfice de la gestionnaire de risques; il existe au bénéfice des personnes qui lui font des déclarations et à celui du système mis en place pour faciliter la communication d'informations qui peuvent s'avérer délicates en certaines occasions.

Synthèse

L'obligation de diagnostic est une obligation de moyens. Le médecin doit prendre les moyens raisonnables pour parvenir au bon diagnostic : écouter le patient, lire le dossier, l'examiner complètement, prescrire les tests que la présentation commande, garder le diagnostic différentiel ouvert tant que les hypothèses graves ne sont pas exclues, et référer à un spécialiste lorsque la question dépasse sa compétence. Le médecin qui fait tout cela et se trompe quand même a commis une erreur, non une faute. Le tribunal apprécie la démarche en se plaçant au moment où le diagnostic a été posé, avec l'information alors disponible, et il ne choisit pas entre des écoles de pensée scientifique raisonnables.

Lorsque survient un accident, le médecin doit faire deux choses. D'abord, remplir le rapport de déclaration d'incident ou d'accident de l'établissement dans lequel il pratique, comme l'exige l'art. 233.1 LSSSS. Ensuite, informer son patient de la situation, comme l'exige l'art. 56 du Code de déontologie des médecins. Cette divulgation n'a pas à prendre, et par prudence ne devrait pas prendre, la forme d'une admission expresse de faute. Le médecin peut et devrait exprimer ses regrets : l'art. 2853.1 CCQ prévoit que des excuses ne constituent pas un aveu de faute, et l'art. 183.3 LSSSS garantit que ce qui est dit dans le cadre de la gestion des risques ne peut être transformé en aveu extrajudiciaire engageant sa responsabilité civile.

Liste de vérification pratique

Qualification de l'obligation

• Formuler la réclamation comme un manquement à une obligation de moyens : identifier l'étape qu'un médecin raisonnablement prudent aurait franchie, et non simplement le mauvais résultat.
• Déterminer si le diagnostic contesté reflète une école de pensée reconnue (absence de faute) ou un écart par rapport aux règles admises par l'ensemble de la profession.

Appréciation contextuelle

• Fixer le moment du diagnostic et ne retenir que les signes, symptômes, antécédents et résultats réellement disponibles à ce moment.
• Identifier le cadre (urgence, consultation planifiée, téléphone) et les limites d'information qu'il imposait.
• Vérifier ce que le patient a rapporté et si un fait pertinent a été tu ou mal décrit.

Démarche diagnostique

• Confirmer que le médecin a recueilli une anamnèse adéquate et traité la plainte réellement formulée par le patient.
• Confirmer que le médecin a consulté le dossier, y compris toute recommandation consignée par un médecin précédent.
• Confirmer que l'examen physique, les signes vitaux, l'imagerie et les analyses de laboratoire appropriés à la présentation ont été faits ou poursuivis.
• Vérifier si une hypothèse différentielle grave a été exclue avant l'adoption d'un diagnostic bénin.
• Déterminer si la question relevait d'une spécialité et, le cas échéant, si le médecin a référé le patient ou doit être jugé selon le standard du spécialiste.

Communication et divulgation

• Vérifier que le diagnostic, et toute erreur de diagnostic, a été expliqué en des termes que le patient a compris.
• En cas d'accident ou de complication, confirmer que la déclaration institutionnelle a été remplie (art. 233.1 LSSSS) et que le patient a été informé (art. 56 Code de déontologie).
• Identifier toute déclaration faite dans le cadre de la gestion des risques et évaluer son irrecevabilité en vertu de l'art. 183.3 LSSSS.

Glossaire

Accident ou de complicationaccident or complication

Événement susceptible d'entraîner, ou ayant entraîné, des conséquences significatives sur l'état de santé ou l'intégrité physique du patient, qui déclenche l'obligation de divulgation du médecin prévue à l'art. 56 du Code de déontologie des médecins.

Anamnèseanamnesis

Le recueil des données fournies par le patient, première étape de la démarche thérapeutique.

Aveu extrajudiciaireextrajudicial admission

Reconnaissance d'un fait hors cour pouvant être opposée à son auteur; l'art. 183.3 LSSSS empêche que les déclarations faites en gestion des risques soient traitées comme tel.

Diagnosticdiagnosis

La détermination de la nature d'une maladie d'après les renseignements donnés par le patient, l'étude des signes et symptômes, et les résultats des épreuves de laboratoire.

Diagnostic différentieldifferential diagnosis

L'élimination par le raisonnement des affections dont la présentation ressemble à celle que le médecin cherche à identifier, à garder à l'esprit tant que le diagnostic principal n'est pas établi avec une certitude suffisante.

Faute lourdegross fault

Faute qui dénote une insouciance, une imprudence ou une négligence grossières au sens de l'art. 1474 CCQ.

Gestion des risquesrisk management

Le système institutionnel, exigé par la Loi sur les services de santé et les services sociaux, de déclaration et d'analyse des incidents et des accidents.

Médecin raisonnablement prudentreasonably prudent physician

Le standard abstrait en fonction duquel la démarche diagnostique est appréciée, ajusté selon la spécialisation et les circonstances.

Obligation de moyensobligation of means

Le débiteur s'engage à employer les soins et la diligence raisonnables d'un praticien prudent sans garantir le résultat. L'obligation de diagnostic relève de cette catégorie.

Obligation de résultatobligation of result

Engagement d'atteindre un résultat déterminé; inapplicable au diagnostic.

Reculhindsight

La vision parfaite que procurent les événements ultérieurs; le tribunal doit se garder de juger un diagnostic à la lumière de ce qui a été appris après coup.

Référencereferral

Fait de diriger le patient vers un confrère, un autre professionnel ou une personne compétente lorsque son intérêt l'exige, en vertu de l'art. 42 du Code de déontologie des médecins.

Références et lectures complémentaires

• Code civil du Québec : art. 1457, 1458, 1474, 2849, 2853.1.
• Loi médicale, RLRQ, c. M-9 : art. 31.
• Code de déontologie des médecins : art. 29, 42, 46, 56.
• Loi sur les services de santé et les services sociaux, RLRQ, c. S-4.2 : art. 183.3, 233.1.
• Rapport : La gestion des risques, une priorité pour le réseau, rapport du comité ministériel (rapport Francoeur), 2001.
• Jurisprudence retenue : Lapointe c. Hôpital Le Gardeur, [1992] 1 RCS 351; Laferrière c. Lawson, [1991] 1 RCS 541; Tremblay c. Claveau, 1990 CanLII 3398 (QC CA); Sirois c. Baillargeon, EYB 1996-105373 (C.A.); Hôpital Notre-Dame de l'Espérance c. Laurent, [1974] C.A. 54; Kiley-Nikkel c. Danais, [1992] R.J.Q. 2820 (C.S.); Salehi c. Bahamin, [1995] R.R.A. 1045 (C.S.); Massinon c. Ghys, [1996] R.J.Q. 2258 (C.S.); Stéfanik c. Hôpital Hôtel-Dieu de Lévis, [1997] R.J.Q. 1332 (C.S.); Montpetit c. Léger, EYB 2000-20238 (C.S.); Lauzon c. Ranger, REJB 2002-35918 (C.S.); Lauzon c. Taillefer; C.L. c. St-Arnaud, 2011 QCCS 2360; C.B. c. Fortin, 2014 QCCS 537; Dufour c. Tanios Hanna, 2018 QCCS 4434; Succession de El-Masri c. Bernier, 2021 QCCS 1475; Médecins (Ordre professionnel des) c. Poirier, 2007 CanLII 73347 (QC CDCM); Médecins (Ordre professionnel des) c. Christou (2016, QC CDCM).
• Doctrine : Suzanne Philips-Nootens et Robert P. Kouri, Les éléments de la responsabilité médicale, 5e éd., Montréal, Éditions Yvon Blais, 2021; Jean-Pierre Ménard, « L'erreur de diagnostic : fautive ou non fautive », dans Développements récents en responsabilité médicale et hospitalière (2005); André Nadeau, tel que cité dans Lapointe; L. Manuila, A. Manuila et M. Nicoulin, Dictionnaire médical, 5e éd., Paris, Masson, 1992.

Avertissement

Cet article est présenté à titre informatif seulement et ne constitue pas un avis juridique. Le droit civil québécois peut évoluer par voie législative et jurisprudentielle. Pour toute situation particulière, consultez un avocat ou un notaire qualifié au Québec.