La norme de conduite en responsabilité médicale : l'obligation de moyens

Aperçu

Le médecin qui perd un patient n'a pas, de ce seul fait, commis une . Le droit québécois l'astreint à une : le devoir d'agir avec la prudence, la diligence et la compétence que la profession exige, sans promettre que le traitement réussira. Pour savoir si ce devoir a été respecté, le tribunal procède , en comparant la conduite du défendeur à celle d'un médecin raisonnablement prudent et compétent de la même spécialité placé dans les mêmes circonstances. Cette deuxième note de la série sur la responsabilité médicale explique la classification des obligations selon leur intensité, les raisons pour lesquelles les obligations professionnelles sont normalement des obligations de moyens, la distinction entre l' et la faute, ainsi que les éléments concrets (spécialité, expérience, urgence, ressources institutionnelles) que les tribunaux retiennent pour construire le modèle de comparaison. Elle se termine sur la question non résolue de savoir si la pénurie de ressources aggrave ou atténue la responsabilité.

Objectifs d'apprentissage

Distinguer les obligations de moyens, de résultat et de garantie, et expliquer la conséquence de chacune sur le fardeau de la preuve.
Distinguer l'erreur de jugement, non fautive, de la faute professionnelle.
Expliquer comment la spécialisation, l'expérience, l'urgence et les ressources modulent le modèle de comparaison, et décrire les deux courants jurisprudentiels sur la limitation des ressources.

L'intensité des obligations en général

Moyens, résultat et garantie

La classification des obligations selon leur intensité est une création doctrinale. Comme le rappelle Paul-André Crépeau dans L'intensité de l'obligation juridique (1989), c'est Demogue qui, en 1925, a formulé la distinction entre obligations de moyens et obligations de résultat, à l'occasion d'une analyse des rapports entre les régimes contractuel et extracontractuel et du fardeau de la preuve. Le titre même de l'ouvrage de Crépeau nomme trois paliers : la diligence, le résultat et la garantie.

La Cour suprême du Canada a repris ce vocabulaire dans Roberge c. Bolduc, [1991] 1 RCS 374. L'obligation de diligence est celle où le débiteur est tenu de faire preuve de prudence et d'habileté pour parvenir au résultat souhaité par les parties; on la retrouve tant en matière contractuelle qu'extracontractuelle. L' est celle où le débiteur doit obtenir un résultat précis et déterminé, non plus simplement envisagé, mais promis ou imposé, et que l'on dit in obligatione. L' va un cran plus loin : là où le débiteur d'un résultat peut se dégager en prouvant la , le débiteur d'une garantie supporte l'issue quelle qu'en soit la cause. Ce palier, rare en matière médicale, éclaire la logique de l'échelle : elle mesure la part du risque d'échec assumée par le débiteur.

L'enjeu pratique réside dans le fardeau de la preuve. Le demandeur confronté à une obligation de moyens doit prouver la faute; celui qui invoque une obligation de résultat n'a qu'à démontrer que le résultat promis ne s'est pas réalisé. La victime plaide donc l'obligation de résultat et le défendeur, l'obligation de moyens.

Les critères de qualification d'une obligation

Ni le Code civil ni la plupart des contrats n'étiquettent les obligations selon leur intensité. Trois indicateurs servent à les qualifier.

La convention. La première démarche consiste toujours à lire le contrat. L'analyse d'une relation contractuelle qui impose un nombre déterminé de prestations peut révéler l'intensité de celles-ci, et le médecin qui promet un résultat modifie cette intensité par convention.
La loi. Le Code est, selon l'expression de Crépeau, rarement d'un grand secours. Quelques textes sont explicites. L'art. 2037 CCQ oblige le transporteur à mener le passager sain et sauf à destination, sous réserve seulement de la preuve d'une force majeure, de l'état de santé du passager ou de sa faute. L'art. 2100 CCQ impose à l'entrepreneur et au prestataire de services d'agir avec prudence et diligence et conformément aux règles de leur art, en ajoutant que, lorsqu'ils sont tenus au résultat, ils ne se dégagent qu'en prouvant la force majeure. L'art. 2138 CCQ exige du mandataire qu'il agisse avec prudence et diligence. Ces dispositions confirment que les obligations de service sont, par défaut, des obligations de diligence.
L'. Le critère décisif est l'incertitude du résultat : plus celui-ci est incertain, plus l'obligation est nettement de moyens. Crépeau demande si le débiteur a « en mains tous les éléments de la situation ». Lorsque certains éléments échappent à son contrôle, comme les réactions de l'organisme humain dans les soins médicaux, l'exécution est aléatoire et, puisqu'un débiteur ne s'engage normalement pas à obtenir un résultat qu'il sait aléatoire, l'obligation est de diligence. Lorsque le débiteur maîtrise les éléments de l'exécution, comme dans l'obligation de ne pas faire ou la livraison d'un corps certain, l'obligation est de résultat. La Cour supérieure a appliqué ce critère dans Jauvin c. Ski Bromont.com, 2019 QCCS 3984 (appel rejeté, 2021 QCCA 1070) : c'est la présence d'un aléa qui distingue les deux obligations, et l'obligation de l'exploitant de s'assurer qu'un cycliste arrive au débarcadère et ne soit pas oublié dans le télésiège ne présente aucun aléa; elle est donc de résultat.

La déontologie confirme la place du médecin sur cette échelle. L'art. 83 du Code de déontologie des médecins lui impose de s'abstenir de garantir, expressément ou implicitement, l'efficacité d'un examen, d'une investigation ou d'un traitement ou la guérison d'une maladie.

L'obligation de moyens appréciée in abstracto

Le principe

L'obligation de moyens du professionnel est acquise. Dans Roberge c. Bolduc, la Cour suprême relève l'unanimité de la doctrine et de la jurisprudence sur l' professionnelles, l'avocat, par exemple, n'assumant que des obligations de moyens. Pour le médecin, le juge Vallerand écrit dans Côté c. Drolet, 1986 CanLII 3637 (QC CA), [1986] R.L. 236, qu'il est maintenant acquis, sans qu'il soit utile de rappeler les textes, que le médecin a une obligation de moyens mais pas de résultat. L'arrêt Lapointe c. Hôpital Le Gardeur, [1992] 1 RCS 351, confirme que les médecins ont généralement une obligation de moyens et que leur conduite doit être évaluée par rapport à celle d'un médecin prudent et diligent placé dans les mêmes circonstances.

Le modèle de comparaison est objectif. Comme l'explique Pierre Deschamps dans son étude de 1991, les tribunaux ont transposé à la médecine le modèle général du « bon père de famille », devenu la personne raisonnable. Le critère du médecin normalement prudent et diligent est devenu le barème privilégié. Cette norme dite « objective » écarte une norme « subjective » qui serait celle du médecin poursuivi lui-même : la référence n'est pas la conduite que le défendeur adopte habituellement, mais celle qu'aurait adoptée un .

Trois caractéristiques en découlent. D'abord, le modèle est tiré de la catégorie même du défendeur : selon Crépeau, on ne saurait juger de la même manière un médecin de campagne et un neurochirurgien dans un centre spécialisé. Ensuite, le modèle est situé dans le temps : les sont celles reconnues au moment de l'acte. Enfin, le modèle se prouve et ne se présume pas. Le demandeur doit établir, selon la prépondérance des probabilités et généralement par expertise, que le défendeur s'est écarté de ce qu'aurait fait le médecin modèle (art. 2803 CCQ).

Erreur de jugement et faute

Un mauvais résultat, et même une décision erronée, ne suffisent pas. Dans Lapointe, la Cour suprême affirme que les professionnels de la santé ne devraient pas être tenus responsables de simples erreurs de jugement, distinctes de la faute professionnelle. L'affaire concernait le décès d'une fillette qui avait subi une profonde coupure au coude et avait été transférée à Sainte-Justine; elle est décédée à son arrivée, pratiquement vidée de son sang. Même devant de tels faits, la question demeure de savoir si le médecin a agi comme l'aurait fait un médecin prudent et diligent dans les mêmes circonstances. La Cour d'appel a appliqué le même critère objectif dans P.L. c. Benchetrit, 2010 QCCA 1505, une affaire de liposuccion et de lifting où trop de graisse avait été retirée, faute que le médecin admettait.

La distinction ne doit pas devenir une échappatoire sémantique. Dans Lacroix c. Léonard, [1992] R.R.A. 799 (C.S.), le tribunal prévient que le mot « erreur » est à proscrire. La question n'est pas de savoir si le médecin s'est trompé, mais si sa décision sortait de l'éventail de celles qu'un médecin raisonnablement compétent aurait pu prendre avec l'information alors disponible.

L'enjeu de la qualification s'est manifesté dans une affaire de radiologie. En première instance, dans L.S. c. Centre hospitalier affilié universitaire de Québec, Hôpital de l'Enfant-Jésus, 2009 QCCS 1622, la Cour supérieure a jugé que le médecin et le technicien étaient tous deux tenus à une obligation de résultat quant au produit injecté au patient (paragr. 193) et a condamné le médecin ainsi que l'hôpital, ce dernier pour la faute de son préposé. Le jugement a fait grand bruit : il laissait entendre que des médecins pouvaient être tenus à des obligations de résultat et semblait ressusciter la théorie abandonnée du , selon laquelle le chirurgien répond de tout ce qui se passe dans sa salle d'opération. Dans Hébert c. Centre hospitalier affilié universitaire de Québec, Hôpital de l'Enfant-Jésus, 2011 QCCA 1521, la Cour d'appel a rétabli l'état du droit : le médecin s'était comporté en médecin prudent et diligent, il pouvait se fier à la formation du technicien et son obligation était de moyens, non de résultat (paragr. 26 et s.). Seul le technicien, tenu à une obligation de résultat, était responsable.

Les dérogations à l'obligation de moyens

Quatre situations écartent la règle.

La promesse. Le médecin qui promet un résultat intensifie son obligation et contrevient de surcroît à l'art. 83 du Code de déontologie. Dans Fiset c. St-Hilaire, [1976] C.S. 994, le médecin avait promis que l'opération serait parfaite; le tribunal a jugé que la règle de l'obligation de moyens ne pouvait s'appliquer puisque le défendeur avait garanti les résultats, et il a dû répondre de l'insuccès de l'opération. Laferrière c. Neal Institute of Canada (1914) en est un exemple ancien. Dans Roy c. Pellerin, 2001 CanLII 25177 (QC CS), un patient atteint de leucémie alléguait que le praticien avait abusé de sa naïveté et profité de sa détresse en lui représentant faussement que les « traitements » administrés le guériraient de son cancer, avec un taux de réussite prétendu de 99,999 %. L'Association canadienne de protection médicale rappelle dans le même esprit que les encouragements prodigués sur les perspectives de bons résultats ne doivent pas laisser croire que ceux-ci sont garantis.

L'ordonnance et le dossier. Certains actes médicaux ne comportent aucun aléa. L'art. 7 du Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin exige que l'ordonnance individuelle soit lisible et que la partie non utilisée de la feuille soit rayée d'un trait oblique. Dans Jauvin (paragr. 70), la Cour supérieure prend le médecin pour exemple : l'obligation de soins est de moyens, car une complication est toujours possible malgré une prestation impeccable, mais écrire lisiblement l'ordonnance ou colliger correctement les données médicales ne présente aucun aléa, et l'obligation pourra alors être vue comme une obligation de résultat.

Les situations commandant une protection particulière. Dans Roussy c. Agence de garde Sous le bon toit inc., [2001] R.R.A. 522 (C.Q.), le propriétaire de la garderie assumait une obligation de résultat, celle de veiller à la sécurité de l'enfant qui lui était confié. Dans Rizk c. Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, 1998 CanLII 9202 (QC CQ), le tribunal a qualifié d'obligation de résultat le devoir de l'infirmière face au choc vagal consécutif à une prise de sang, risque qu'elle doit connaître et prévoir. Chaque jugement de ce genre allonge la liste des exceptions.

Les actes relevant de la pure technique. Crépeau se demandait si les obligations du médecin ou de l'établissement qui ne relèvent pas de l'exercice d'un art, mais de l'exécution d'une technique ne comportant aucun aléa sérieux, ne devraient pas s'analyser en obligations de résultat, là où la technique l'emporte sur l'art et la mécanique sur la thérapeutique : l'identification du malade, la vérification de l'intervention qu'il doit subir, la préparation ou la distribution d'un régime alimentaire ou d'un produit pharmaceutique, les analyses courantes de laboratoire comme la détermination du groupe sanguin. Dans Richard c. Hôtel-Dieu de Québec, [1975] C.S. 223, une patiente a subi des brûlures causées par la surchauffe d'un matelas chauffant pendant une intervention; l'hôpital a été tenu responsable en vertu de son contrat hospitalier, et son obligation a été qualifiée de résultat en ce qui concerne le fonctionnement des appareils utilisés pour les soins.

Le devoir de secours et l'immunité de l'article 1471 CCQ

L'intensité change aussi lorsque le médecin agit hors du cadre professionnel. L'art. 1471 CCQ exonère la personne qui porte secours à autrui de toute responsabilité pour le préjudice qui peut en résulter, à moins d'une faute intentionnelle ou d'une . Le Québec, contrairement aux provinces de common law, impose un devoir de secours : l'art. 2 de la Charte des droits et libertés de la personne oblige toute personne à porter secours à celui dont la vie est en péril, personnellement ou en obtenant du secours, sauf risque pour elle ou pour les tiers ou autre motif raisonnable. Matthews v. MacLaren (1969, ON SC) rappelle la règle contraire de common law, tandis que les lois ontarienne et manitobaine sur le bon samaritain protègent les professionnels bénévoles en deçà de la négligence grave. L'art. 38 du Code de déontologie des médecins ajoute un devoir professionnel de porter secours à tout patient, terme assez large pour englober une personne que le médecin n'a jamais vue, lorsqu'il est vraisemblable de croire que celle-ci présente une condition susceptible d'entraîner des conséquences graves à moins d'attention médicale immédiate.

L'immunité échappe au médecin qui agit dans le cadre d'un travail rémunéré ou commandé; la jurisprudence est claire : dès qu'il y a profit ou salaire, la logique du bon samaritain ne s'applique plus. Les exemples de l'ACPM tracent la ligne. Entraîner l'équipe de baseball de son fils, dîner au restaurant, tenir bénévolement un poste de premiers soins à un marathon ou intervenir en avion : l'immunité s'applique. Un collègue qui s'évanouit à l'hôpital, ou un appel à prêter main-forte dans la salle d'opération d'une consœur : cadre du travail. Le patient qui s'effondre à la porte de la clinique constitue un cas limite. La question de savoir si le critère est la rémunération ou le contexte demeure ouverte; le cas du résident, affecté plutôt que rémunéré au sens ordinaire, suggère que le service commandé est le meilleur critère. L'ACPM ajoute que de telles poursuites sont extrêmement rares et que le médecin devrait consigner son intervention dès que possible après l'urgence.

Les éléments concrets pris en compte par les tribunaux

Le degré de spécialisation

Le modèle de comparaison partage la spécialité du défendeur. Dans ter Neuzen c. Korn, [1995] 3 R.C.S. 674, la Cour suprême affirme que tout médecin doit exercer comme un médecin prudent et diligent placé dans les mêmes circonstances et que le spécialiste, tel un obstétricien-gynécologue, est évalué par rapport aux autres spécialistes possédant le degré raisonnable de science, de compétence et d'habileté attendu dans cette spécialité au Canada. Le spécialiste qui prétend posséder un certain degré d'habileté et de science doit faire preuve de l'habileté du spécialiste moyen dans son domaine.

Topliceanu c. Bojanowski, 2018 QCCS 658, réitère la règle (paragr. 18) : le généraliste n'est pas tenu aux standards du spécialiste, et celui-ci est jugé selon les normes de sa spécialité. Le jugement fixe aussi le plafond du modèle. Un expert avait témoigné qu'il aurait personnellement « agi en jésuite » et se serait assuré que la demanderesse avait un rendez-vous. Le tribunal répond (paragr. 142) que la conduite du défendeur doit être jugée à l'aune des standards normaux de sa spécialité, et non selon ce qu'aurait fait un neurochirurgien allant au-delà des normes usuelles. De même, dans Fleury v. Woolgar, 1996 CanLII 10348 (AB QB), le défendeur devait démontrer l'habileté d'un médecin de famille ayant une pratique importante en obstétrique dans un hôpital bien équipé de Calgary.

La spécialisation interagit avec le devoir de diriger le patient vers un autre professionnel. L'art. 42 du Code de déontologie impose au médecin de tenir compte de ses capacités, de ses limites et des moyens dont il dispose, et de consulter ou de diriger le patient vers une personne compétente si son intérêt l'exige. On juge un spécialiste comme un spécialiste et un médecin de famille comme un médecin de famille, mais, exceptionnellement, le généraliste qui garde un cas dépassant sa compétence est jugé comme le spécialiste qui aurait été approprié. La norme s'élève, et la faute réside dans le défaut d'avoir dirigé le patient vers le spécialiste.

L'expérience et l'inexpérience

L'inexpérience devrait-elle compter parmi les « circonstances particulières » qui abaissent la norme? Lacroix c. Léonard pose la question (paragr. 46), et la réponse dominante est négative. Si l'expérience peut relever la norme, l'inexpérience ne devrait pas l'abaisser; les standards de la médecine ne se mesurent pas à l'ancienneté du praticien. La norme civile demeure celle du médecin raisonnablement compétent de la même catégorie.

Les circonstances de la pratique

La formule « placé dans les mêmes circonstances » joue un rôle considérable. Les circonstances comprennent le milieu, l'urgence, l'information disponible et les ressources à portée de main.

Les ressources élèvent la norme. Dans Brochu c. Camden-Bourgault, 2001 CanLII 39630 (QC CA), un urgentologue avait renvoyé un patient à la maison; à son retour, une jambe a dû être amputée. La Cour d'appel juge (paragr. 35) qu'en raison de sa pratique spécialisée en urgence au sein d'une institution ayant des capacités et des ressources de haut niveau, le médecin devait être évalué suivant les standards d'un urgentologue spécialisé disposant des moyens propres aux grandes institutions hospitalières.

L'urgence abaisse les attentes. Dans Béliveau c. Ciricillo, 1997 CanLII 6923 (QC CQ), une patiente transportée d'urgence pour insuffisance respiratoire aiguë s'est fait briser deux dents lors de l'intubation et a réclamé les 700 $ de réparation, sans faire entendre d'expert. Il lui appartenait de prouver que le médecin n'avait pas agi conformément aux données de la science (art. 2803 CCQ); l'expert de la défense concluait que, vu l'urgence, l'intubation était prescrite malgré ses risques. Le bris possible d'une dent valait mieux que la perte d'une vie.

Le milieu fixe les moyens disponibles. Dans Lacroix c. Léonard, un patient asthmatique est arrivé à une clinique de Saint-Jovite en suffoquant et en perdant connaissance dans son véhicule. Une réanimation en clinique ne se mesure pas à une réanimation en hôpital, et la médecin s'était comportée comme un médecin prudent et diligent placé dans les mêmes circonstances (paragr. 42).

L'hôpital universitaire n'est pas la norme provinciale. Dans S.T. c. Dubois, 2008 QCCS 1431, un enfant est né trisomique et les parents ont poursuivi au sujet des tests prénataux, en s'appuyant sur la pratique de Sainte-Justine. Le tribunal observe (paragr. 138) que les experts, tous de Sainte-Justine, disposaient de ressources que l'on ne trouve que dans les grands hôpitaux universitaires, contrairement à la plupart des obstétriciens exerçant ailleurs, et que l'importance accordée à la documentation y avait évolué différemment (paragr. 156). La question était de savoir ce qu'un médecin prudent placé dans les mêmes circonstances, à Chicoutimi, aurait prescrit.

Philips-Nootens et Kouri résument (Éléments de responsabilité civile médicale, 5e éd., 2021, no 64) : les circonstances pertinentes sont les éléments externes au médecin. Celui qui pratique en milieu urbain, près d'installations universitaires, est jugé plus sévèrement que celui qui exerce en région éloignée avec moins de ressources à sa disposition immédiate; les tribunaux tiennent aussi compte de la charge de travail et seront de plus en plus souvent confrontés à la question de l'allocation des ressources.

Exemple appliqué : le cas de la douleur thoracique en région

La Dre Roy est médecin de famille dans une clinique rurale à trois heures de l'hôpital tertiaire le plus proche. Un patient de 58 ans se présente avec une gêne thoracique. Elle l'examine, lit un électrocardiogramme sur le vieil appareil de la clinique, le juge non concluant, estime la présentation atypique et renvoie le patient chez lui en lui demandant de revenir si les symptômes s'aggravent. Le patient subit un infarctus du myocarde la nuit même.

L'analyse se fait in abstracto. La Dre Roy est comparée non pas à un cardiologue d'un hôpital universitaire montréalais, mais à un médecin de famille raisonnablement prudent et compétent exerçant dans une clinique rurale avec le même équipement et à la même distance des soins spécialisés. Il s'agit de savoir si un tel médecin aurait lu le tracé de la même façon, prescrit les analyses disponibles sur place et organisé un transfert ou une consultation (art. 42 du Code de déontologie). Si la preuve d'expert démontre qu'un médecin de famille rural prudent aurait gardé le patient en observation ou organisé un transfert, la décision constituait une faute et non une erreur de jugement, et le milieu limité ne l'excusera pas. Si la présentation était réellement équivoque et que des collègues raisonnables du même milieu auraient pris la même décision, l'issue est la matérialisation d'un aléa, et l'obligation de moyens a été respectée.

La limitation des ressources comme circonstance aggravante ou atténuante

Le problème est chronique : urgences engorgées, retards chirurgicaux, temps supplémentaire obligatoire, protocoles pandémiques de priorisation des soins intensifs. L'exemple classique est celui de l'anesthésiste qui, selon les normes reconnues, ne devrait avoir la charge que d'un patient à la fois mais qui, faute de personnel, en surveille trois. Le dilemme est d'opérer plus de patients au détriment de la sécurité ou d'en opérer moins eu égard aux ressources limitées.

Le contexte législatif. La Loi sur les services de santé et les services sociaux reconnaît le droit d'être informé des services disponibles (art. 4), de recevoir des services adéquats, continus et sécuritaires (art. 5) et de choisir son professionnel ou son établissement (art. 6), mais l'art. 13 précise que ces droits s'exercent en tenant compte de l'organisation de l'établissement et des ressources humaines, matérielles et financières dont il dispose. Le législateur s'est protégé lui-même, ce qui se lit comme un facteur atténuant. L'art. 100 confie néanmoins aux établissements la fonction d'assurer des services continus, accessibles et sécuritaires et de gérer leurs ressources avec efficacité. Les codes de déontologie ajoutent des devoirs individuels : le médecin doit utiliser judicieusement les ressources (art. 12) et s'abstenir d'exercer dans des circonstances susceptibles de compromettre la qualité de ses actes (art. 43); l'infirmière (art. 16) et l'inhalothérapeute (art. 8) sont soumis à des devoirs semblables. L'ordre des infirmières rappelle à ses membres que seule l'infirmière peut évaluer sa capacité à exercer et qu'assurer la continuité des soins ne signifie pas qu'elle doive assurer sa propre relève.

Les mieux équipés sont jugés plus sévèrement. Dans Harewood-Greene c. Spanier, J.E. 95-428 (C.S.), conf. par J.E. 2000-2162 (C.A.), le tribunal juge que, si le médecin est toujours tenu à une obligation de moyens, la responsabilité du spécialiste est plus grande que celle de l'omnipraticien privé de l'appui d'un hôpital universitaire (paragr. 73); comme l'affaire mettait en cause de grands spécialistes dans un hôpital universitaire doté de tout l'équipement d'investigation, l'exigence était plus grande pour eux (paragr. 160 et 170).

Le courant atténuant. Dans Hôpital général de la région de l'Amiante Inc. c. Perron (C.A., 1979), deux anesthésistes desservaient jusqu'à cinq salles d'opération en plus de l'obstétrique en raison d'une pénurie (paragr. 11); une anesthésie a mal tourné et l'enfant en a gardé des séquelles. La Cour d'appel affirme (paragr. 87) que l'idéal est un patient par anesthésiste, mais que les contraintes de la pénurie permettent qu'il en soit autrement, dans une marge de sécurité admissible, et que la charge multiple n'était pas déterminante de l'accident (paragr. 88). Le professeur Tôth a critiqué ce dictum, qui établit une absence de norme justifiée par l'efficacité administrative, en anesthésie, domaine où la vie du patient est en jeu, sans préciser qui juge de la marge admissible. Des décisions ultérieures suivent la même logique. Dans Benoît c. Hôpital de la Cité-de-la-Santé, 2013 QCCQ 15991, une consultation en ORL recommandée dans les 48 à 72 heures n'a pu être obtenue avant une semaine, et le tribunal n'y a vu aucune faute compte tenu de l'engorgement du système et des mesures mises en place. Dans Bureau c. Dupuis, 1997 CanLII 8105 (QC CS), on ne pouvait reprocher à un hôpital de ne pas posséder de chambre hyperbare, un seul hôpital au Québec en étant doté. Dans J.G. c. Nadeau, 2013 QCCS 410, conf. par 2016 QCCA 167, l'avis d'un expert étranger voulant qu'un anesthésiste soit présent en tout temps a été écarté, aucun hôpital québécois, y compris les centres tertiaires, n'étant organisé ainsi. Dans Noël-Voizard c. CSSS de Lasalle et du Vieux-Lachine, 2007 QCCQ 5118, une patiente cotée « 3 » au triage n'a pas été vue dans les 30 minutes prescrites, et la limitation des ressources a soutenu une conclusion de non-responsabilité (paragr. 43). Dans Institut St-Georges c. Laurentienne générale (C.A., 1993), la Cour d'appel a apprécié la surveillance d'un centre d'accueil au regard des ressources mises à sa disposition (paragr. 24).

Le courant aggravant. Une dizaine d'années après Perron, dans Houde c. Côté, [1987] R.J.Q. 723 (C.A.), un anesthésiste chargé de trois salles d'opération a administré une épidurale et le patient est resté paralysé à partir du bas du dos. Le premier juge a retenu la responsabilité de l'hôpital pour avoir imposé une charge de travail trop lourde (paragr. 10), et la Cour d'appel a confirmé (paragr. 45) : la surcharge et le défaut de fournir un personnel approprié à la surveillance découlaient de l'organisation matérielle du travail de l'anesthésiste, décidée par le chef de service, préposé de l'hôpital. L'hôpital et le médecin ont tous deux été condamnés. Tôth en tire la leçon qu'accepter une surcharge n'est pas une faute en soi, mais ne diminue pas le degré de soins dû à chaque patient; le médecin surchargé risque de se placer dans une situation d'impossibilité physique dont il répondra, et l'hôpital répond des fautes précises que sont le manque de personnel et la charge excessive. Ce courant a depuis prédominé. Dans Collins c. Centre hospitalier de Sept-Îles, REJB 2000-20110 (C.Q.), une patiente au poignet fracturé à trois endroits a été transférée à Québec sans l'escorte que prescrivait son ordonnance de transfert, en taxi puis sur un vol commercial; le tribunal juge (paragr. 46) que le débordement de l'urgence un lundi de Pâques n'est pas un moyen de défense pour traiter à la légère une prescription médicale, et que les charges trop lourdes et le manque de personnel engagent la responsabilité de l'hôpital. Dans Lafontaine c. Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, 2018 QCCQ 206, une radiographie pulmonaire que la norme ministérielle imposait de lire et de rapporter en quatorze jours n'a été lue que quatre semaines plus tard; le tribunal qualifie ce délai d'obligation de résultat (paragr. 17), juge que la charge de travail, le manque de personnel et même l'absence de radiologistes ne sont pas des moyens de défense (paragr. 19) et retient que l'hôpital aurait dû informer la patiente du retard (paragr. 20), bien que le lien causal avec ses pertes financières ait été rompu. Dans Landry c. Hôpital St-François d'Assise (C.S., 1995), un patient hémodialysé a été intoxiqué à l'aluminium dans le seul hôpital du Québec dépourvu de purificateur d'eau; le choix économique n'était pas une défense. Dans Caron c. CHUQ, 2006 QCCS 3293, l'hôpital a été poursuivi pour son organisation après qu'une infirmière eut travaillé 24 heures sur 32. Dans Cilinger c. Centre hospitalier de Chicoutimi, 2004 CanLII 9657 (QC CS), conf. sur ce point par 2004 CanLII 39136 (QC CA), une action collective de femmes incapables d'obtenir leur radiothérapie dans le délai de six à huit semaines qu'exige la médecine a été autorisée malgré le plaidoyer des hôpitaux fondé sur les ressources limitées; la Cour d'appel a seulement confirmé que le gouvernement ne pouvait être poursuivi.

Bilan. Deux approches contradictoires coexistent, toutes deux antérieures à la pandémie, et un arrêt décisif de la Cour d'appel se fait toujours attendre. La tendance lourde de la jurisprudence traite la limitation des ressources comme une circonstance aggravante pour les hôpitaux, qui gèrent le système et paient pour avoir toléré des niveaux de ressources inacceptables, tout en se montrant plus indulgente envers le médecin pris dans la pénurie.

Liste de vérification pratique

Qualifier l'obligation

Lire la convention ou relever ce qui a été dit : le médecin a-t-il promis un résultat?
Vérifier l'existence d'un texte législatif ou réglementaire fixant l'intensité de l'obligation (règlement sur les ordonnances, délai ministériel).
Se demander si l'acte comportait un aléa. Les actes thérapeutiques en comportent; l'identification, l'étiquetage, la lisibilité des ordonnances, les analyses courantes et l'entretien de l'équipement, généralement pas.
Considérer si la situation commande une protection particulière.

Construire le modèle de comparaison

Identifier la spécialité du défendeur et confirmer que la preuve d'expert porte sur cette spécialité et non sur une spécialité supérieure.
Fixer la date pertinente et les règles de l'art reconnues à cette époque.
Décrire le milieu : clinique ou hôpital, région ou centre universitaire, équipement et spécialistes disponibles.
Tenir compte de l'urgence et de l'information disponible au moment de la décision.
Ne pas abaisser la norme pour cause d'inexpérience; la relever lorsque le médecin a gardé un cas qui aurait dû être dirigé vers un spécialiste.

Ressources et secours

Lorsque la défense invoque la pénurie ou la charge de travail, distinguer la conduite du médecin des choix organisationnels de l'établissement, et situer l'affaire dans le courant Perron ou Houde c. Côté.
Lorsque le médecin a agi hors d'un travail rémunéré ou commandé, examiner l'immunité de l'art. 1471 CCQ et le seuil de la faute lourde.

Glossaire

Aléaaléa: Incertitude qui pèse sur le résultat d'une prestation; sa présence signale une obligation de moyens, son absence une obligation de résultat.
Capitaine du navirecaptain of the ship: Théorie abandonnée selon laquelle le chirurgien répond de tout ce qui se passe dans la salle d'opération.
Erreur de jugementerror of judgment: Décision erronée qu'un médecin prudent aurait pu prendre lui aussi; elle ne constitue pas une faute.
Fautefault: Écart par rapport à la conduite de la personne raisonnablement prudente, diligente et compétente de la même catégorie placée dans les mêmes circonstances (art. 1457 CCQ).
Faute lourdegross fault: Faute qui dénote une insouciance ou une négligence grossières; seuil de responsabilité du sauveteur en vertu de l'art. 1471 CCQ.
Force majeuresuperior force: Événement imprévisible et irrésistible qui libère le débiteur d'une obligation de résultat (art. 1470 CCQ).
In abstractoin abstracto: Comparaison de la conduite du défendeur à un modèle abstrait de la même catégorie placé dans des circonstances semblables, et non à ses propres habitudes.
Intensité des obligationsintensity of obligations: Degré d'engagement assumé par le débiteur, allant du devoir de diligence à la garantie du résultat.
Médecin raisonnablement prudent, diligent et compétentreasonably prudent, diligent, and competent physician: Modèle de comparaison en responsabilité médicale.
Obligation de garantieobligation of warranty: Palier le plus intense, où le débiteur répond du résultat même en cas de force majeure.
Obligation de moyensobligation of means: Le débiteur doit faire preuve de prudence et d'habileté pour parvenir au résultat souhaité par les parties, sans le promettre; le créancier doit prouver la faute.
Obligation de résultatobligation of result: Le débiteur doit obtenir un résultat précis et déterminé, dit in obligatione; le défaut de l'atteindre fait présumer la faute, présomption que seule la force majeure renverse.
Règles de l'artrules of the art: Normes de pratique reconnues à l'époque pertinente.

Références et lectures complémentaires

Code civil du Québec : art. 1457, 1470, 1471, 2037, 2100, 2138, 2803.
Charte des droits et libertés de la personne : art. 2.
Loi sur les services de santé et les services sociaux : art. 4, 5, 6, 13, 100.
Code de déontologie des médecins : art. 12, 38, 42, 43, 83. Code de déontologie des infirmières et infirmiers : art. 16. Code de déontologie des inhalothérapeutes du Québec : art. 8. Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin : art. 7.
Loi de 2001 sur le bon samaritain (Ontario); Loi sur l'immunité du bon samaritain (Manitoba).
Cour suprême du Canada : Roberge c. Bolduc, [1991] 1 RCS 374; Lapointe c. Hôpital Le Gardeur, [1992] 1 RCS 351; ter Neuzen c. Korn, [1995] 3 R.C.S. 674.
Cour d'appel du Québec : Côté c. Drolet, 1986 CanLII 3637 (QC CA); Hôpital général de la région de l'Amiante Inc. c. Perron (1979); Houde c. Côté, [1987] R.J.Q. 723; Institut St-Georges c. Laurentienne générale cie d'assurance-vie (1993); Brochu c. Camden-Bourgault, 2001 CanLII 39630 (QC CA); P.L. c. Benchetrit, 2010 QCCA 1505; Hébert c. Centre hospitalier affilié universitaire de Québec, 2011 QCCA 1521; Jauvin c. Ski Bromont.com, 2021 QCCA 1070; J.G. c. Nadeau, 2016 QCCA 167.
Cour supérieure et Cour du Québec : Richard c. Hôtel-Dieu de Québec, [1975] C.S. 223; Fiset c. St-Hilaire, [1976] C.S. 994; Lacroix c. Léonard, [1992] R.R.A. 799 (C.S.); Harewood-Greene c. Spanier, J.E. 95-428 (C.S.); Landry c. Hôpital St-François d'Assise (C.S., 1995); Béliveau c. Ciricillo, 1997 CanLII 6923 (QC CQ); Bureau c. Dupuis, 1997 CanLII 8105 (QC CS); Rizk c. Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, 1998 CanLII 9202 (QC CQ); Collins c. Centre hospitalier de Sept-Îles, REJB 2000-20110 (C.Q.); Roussy c. Agence de garde Sous le bon toit inc., [2001] R.R.A. 522 (C.Q.); Roy c. Pellerin, 2001 CanLII 25177 (QC CS); Cilinger c. Centre hospitalier de Chicoutimi, 2004 CanLII 9657 (QC CS); Caron c. Centre hospitalier universitaire de Québec, 2006 QCCS 3293; Noël-Voizard c. CSSS de Lasalle et du Vieux-Lachine, 2007 QCCQ 5118; S.T. c. Dubois, 2008 QCCS 1431; L.S. c. Centre hospitalier affilié universitaire de Québec, 2009 QCCS 1622; Benoît c. Hôpital de la Cité-de-la-Santé, 2013 QCCQ 15991; J.G. c. Nadeau, 2013 QCCS 410; Topliceanu c. Bojanowski, 2018 QCCS 658; Lafontaine c. Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, 2018 QCCQ 206; Jauvin c. Ski Bromont.com, 2019 QCCS 3984.
Autres ressorts : Matthews v. MacLaren (1969, ON SC); Fleury v. Woolgar, 1996 CanLII 10348 (AB QB); Laferrière c. Neal Institute of Canada (1914).
Doctrine : Paul-André Crépeau, L'intensité de l'obligation juridique, ou, Des obligations de diligence, de résultat et de garantie (1989); Pierre Deschamps, « L'obligation de moyens en matière de responsabilité médicale » (1991) 4 Assurances 575; Suzanne Philips-Nootens et Robert P. Kouri, Éléments de responsabilité civile médicale, 5e éd. (2021), no 64; François Tôth, « Contrat hospitalier moderne et ressources limitées : conséquences sur la responsabilité civile » (1990) 20 R.D.U.S. 313; R.J. Gray et G.S. Sharpe, « Doctors, Samaritans and the Accident Victim » (1973) 11 Osgoode Hall L.J. 1; ACPM, Considérations pratiques sur le consentement éclairé (2006, rév. 2021) et Agir en bon samaritain : Quels sont les risques? (2015, rév. 2021).

Avertissement

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