L'obligation de traiter et l'obligation de suivi

Aperçu

Une fois le diagnostic posé et le consentement obtenu, les obligations du médecin se déplacent vers deux devoirs indissociables : l' et l'. Les notes de cours les décrivent comme des vases communicants. Un traitement bien choisi mais laissé sans surveillance peut blesser aussi sûrement qu'un traitement erroné dès le départ, et un plan de suivi ne vaut que par le dossier qui l'appuie. Cette neuvième note de la série sur la responsabilité médicale examine ce qu'exige un traitement consciencieux, pourquoi le décide si souvent de l'issue du litige, comment l'intervention du pharmacien influe sur la responsabilité liée à une , et où commence et où finit le devoir du médecin d'accompagner son patient. Tout au long de l'analyse, la mesure demeure celle du médecin raisonnablement prudent et diligent placé dans les mêmes circonstances, et l'obligation demeure une .

Objectifs d'apprentissage

Énoncer les trois caractéristiques principales d'un traitement conforme aux et expliquer pourquoi le médecin n'est pas tenu d'exercer à la fine pointe de la recherche.
Expliquer la valeur probante du dossier médical, y compris la présomption selon laquelle un acte non consigné n'a pas eu lieu, et identifier les inscriptions exigées par règlement.
Décrire le contenu de l'obligation de suivi, y compris les devoirs de divulguer les résultats, de fixer le moment de la prochaine visite et d'expliquer les signaux d'alarme qui commandent une nouvelle consultation.

L'obligation de traiter

Le dilemme récurrent du traitement consiste à savoir s'il faut demeurer conservateur ou tenter des nouveautés. Le droit québécois y répond par un standard plutôt que par une règle. Selon Philips-Nootens et Kouri, la prudence et la diligence ne suffisent pas; le médecin doit aussi agir en conformité avec les , ce qui implique qu'il tienne ses connaissances à jour, qu'il recoure aux investigations et traitements habituellement reconnus et utilisés de façon courante, et qu'il abandonne les pratiques devenues désuètes. Les mêmes auteurs ajoutent le contrepoids nécessaire : en aucun temps le médecin n'est tenu d'agir en fonction de la fine pointe de la recherche scientifique, ni de recourir d'emblée à tous les examens et traitements qui ne sont pas encore d'usage courant.

L'arrêt Bérard-Guillette c. Maheux illustre cet équilibre. On reprochait au médecin de ne pas avoir demandé le dosage des alpha-fœtoprotéines pendant une grossesse, alors que la patiente avait déjà mis au monde un enfant atteint de myéloméningocèle avec hydrocéphalie. Le médecin connaissait l'existence du test, mais ne l'avait pas proposé parce qu'il était, à l'époque, encore au stade expérimental et donc de pratique non courante. Le second enfant naquit avec une anomalie du tube neural et une hydrocéphalie. La Cour d'appel a exonéré le médecin, retenant que sa conduite devait être évaluée non pas à l'aune de ce qui aurait été idéal, mais en la comparant à la conduite standard des bons médecins de l'époque.

Les principales caractéristiques du traitement

Le cours dégage trois caractéristiques que doit présenter un traitement conforme.

Des soins consciencieux et attentifs. Le médecin doit demeurer à l'écoute de l'état et des réactions du patient plutôt que d'appliquer un protocole de façon mécanique.
Des soins conformes aux données actuelles de la science. Le traitement doit refléter ce que la profession reconnaît actuellement, ni désuet ni expérimental, comme on vient de le voir.
Des soins dans le champ de compétence du médecin. Le médecin qui n'a pas les compétences requises doit savoir refuser le mandat ou diriger le patient vers un spécialiste. Entreprendre des soins au-delà de sa compétence constitue en soi une faute, indépendamment de la manière dont le traitement est ensuite exécuté.

Chaque caractéristique ramène à la question que posera le tribunal : un médecin prudent et diligent placé dans les mêmes circonstances aurait-il proposé ou entamé un tel traitement?

Exemples de traitements ou de soins déficients

Les décisions disciplinaires et civiles réunies dans le cours donnent une forme concrète au standard. Elles méritent d'être consignées parce qu'elles montrent à quel point la conduite doit s'écarter de la pratique reconnue avant qu'un tribunal n'intervienne.

Suggérer à un patient de consulter une voyante : Leclair c. Corporation professionnelle des médecins, [1990] D.D.C.P. 174 (C.D. Méd.).
Prescrire un jeûne complet pour un cas d'arthrite : Comité-médecins - 7, [1978] D.D.C.P. 310 (C.D. Méd.).
Pratiquer un « peeling » facial au phénol sans prendre les précautions nécessaires : Bardari c. Corporation professionnelle des médecins, [1994] D.D.C.P. 270 (T.P.).
Poser des implants qui se sont logés dans les sinus : Brunet-Anglehart c. Donohue, [1995] R.R.A. 859.
Omettre de considérer d'autres options de traitement que la cystectomie radicale et les interventions connexes : Médecins (Ordre professionnel des) c. Morris, 2015 CanLII 23458 (QC CDCM), appel rejeté, 2017 QCTP 44.

Le dernier exemple mérite qu'on s'y arrête. La faute résidait dans le défaut de soupeser les solutions de rechange avant d'engager le patient dans la voie la plus invasive. Le devoir de traiter englobe donc le raisonnement qui précède le traitement, et l'obligation de renseignement quant aux alternatives opère en parallèle.

La tenue de bonnes notes au dossier

Le cours formule un avertissement sans détour : le médecin négligent dans la rédaction de ses notes risque de l'être aussi dans sa pratique. Que cette inférence soit juste ou non dans un cas donné, les conséquences juridiques d'une documentation déficiente sont sévères et prévisibles.

Contenu réglementaire. Le Règlement sur les dossiers, les lieux d'exercice et la cessation d'exercice d'un médecin (RLRQ c. M-9, r. 20.3) impose au médecin d'inscrire ou de verser au dossier médical, notamment : la date de la consultation ou de toute inscription au dossier, ainsi que l'heure dans le cas d'une situation d'urgence ou critique; les observations médicales recueillies à la suite de l' et de l'examen; le diagnostic et les diagnostics différentiels lorsque la condition clinique du patient est imprécise; et un résumé ou compte rendu de toute communication avec le patient ou un tiers.

Valeur probante. Philips-Nootens et Kouri expliquent pourquoi le dossier est déterminant en cas de poursuite. Le dossier fait preuve prima facie de son contenu, et l'omission d'éléments qui auraient dû y figurer laisse présumer qu'ils n'ont pas eu lieu. Les auteurs des notes pourront être assignés par la personne qui en conteste l'exactitude. La maxime qu'ils retiennent est que la mémoire oublie et que les écrits demeurent. Le médecin qui a bel et bien examiné son patient avec soin mais n'a rien consigné aborde donc le procès dans la position de celui qui ne l'a pas fait.

Deux illustrations. Dans Succession d'El-Masri c. Bernier, 2021 QCCS 1475, les notes d'un urgentologue ont été critiquées par les deux experts. L'un, président de l'Association des médecins d'urgence du Québec, a reconnu que les notes permettaient de comprendre le portrait général mais ne respectaient pas les normes : elles ne précisaient pas ce qui avait été fait pour le cœur et le poumon et n'énonçaient aucun . L'autre experte a qualifié la note de très succincte et comportant beaucoup de lacunes, sans indication de l'heure ni de la durée de la consultation, omettant une partie importante de ce que le médecin disait avoir fait et décrivant à peine l'état général de la patiente et ses douleurs. La Cour supérieure a rappelé qu'un dossier bien complété permet un suivi plus efficace et cohérent du patient, d'autant plus lorsqu'un autre professionnel prend la relève, et que les notes sont plus fiables que le souvenir ultérieur du professionnel, surtout chez les urgentologues qui voient chaque semaine de nombreux patients sans les revoir. Le tribunal a retenu une faute à deux niveaux : le médecin n'avait pas bien documenté le dossier, et l'absence de notes écrites laissait le questionnement initial dans l'incertitude. Bien que le médecin ait affirmé bien se souvenir du cas, ses réponses quant à la douleur et aux symptômes demeuraient vagues, et la palpation des pouls n'avait pas été inscrite.

Dans Tremblay c. Maalouf, REJB 2000-20435 (C.S.), l'expert qui a examiné le dossier du chirurgien n'a trouvé ni histoire de cas complète, ni note d'évolution justifiant l'indication chirurgicale; les notes d'évolution postopératoire étaient peu explicatives et le protocole opératoire, incomplet, ne décrivait pas bien l'aspect de l'appendice tel que le chirurgien l'avait visualisé. Le diagnostic d'appendicite aiguë était resté inscrit sur la feuille sommaire du dossier, en contradiction évidente avec le rapport anatomo-pathologique. Le tribunal voyait mal comment un chirurgien disposant de notes manuscrites aussi incomplètes pouvait se rappeler avec minutie, des années plus tard, les détails de l'état de son patient. La leçon pratique du cours est brutale : le médecin perd toute crédibilité.

L'ordonnance et l'intervention du pharmacien

Des médecins ont été poursuivis pour de mauvaises ordonnances, mais l'intervention du pharmacien modifie l'analyse. Le pharmacien en sait généralement davantage que le médecin en matière de médicaments, et ses propres devoirs professionnels créent une seconde ligne de protection pour le patient et, corrélativement, un second débiteur potentiel.

Normes formelles. Le Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin (RLRQ c. M-9, r. 25.1) prévoit à son article 7 que l'ordonnance individuelle doit être lisible et que la partie non utilisée de la feuille d'ordonnance doit être rayée d'un trait oblique. Ce sont de petites exigences, mais une ordonnance illisible est le premier pas vers une erreur d'exécution.

La preuve demeure requise. Dans Hubert c. Fournier, 2008 QCCS 1584, les parents d'un enfant décédé à l'âge de trois ans alléguaient qu'un spécialiste en cardiologie et en électrophysiologie pédiatriques avait prescrit un médicament inapproprié, le disopyramide, causant le décès. Ils n'ont convaincu le tribunal ni de la faute du médecin ni du lien de causalité entre l'ordonnance et le décès. Une issue tragique n'établit pas à elle seule que la décision de prescrire se situait en deçà du standard.

Fautes distinctes et solidarité. Jeannotte v. Couillard (1894), 3 B.R. 461, demeure la référence en matière de fautes concurrentes. La faute du médecin consistait à avoir prescrit le mauvais médicament, ce qui a causé le décès d'un enfant. La faute du pharmacien, qualifiée de négligence, consistait à ne pas avoir demandé d'explications quant au caractère hors du commun de l'ordonnance; cette faute a été considérée comme subsidiaire à celle du médecin. Les deux ont été tenus responsables. Le cours en tire deux enseignements. D'abord, les tribunaux se montrent très réticents à conclure que la négligence intermédiaire du pharmacien rompt le lien causal remontant au médecin; on ne veut pas laisser échapper les débiteurs. Ensuite, la partie demanderesse peut s'adresser à plusieurs débiteurs, puisque le médecin et le pharmacien sont tenus solidairement envers la victime. La continuité des soins traverse les professions.

Le pharmacien seul. Il arrive que seul le pharmacien se trompe. Dans Larouche c. Simard, 2009 QCCS 529, confirmé par 2011 QCCA 911, une femme qui venait de subir une greffe de la moelle osseuse est décédée après l'interruption de sa médication. Deux pharmaciens ont été condamnés à plus de 450 000 $ de dommages-intérêts pour ne pas avoir avisé adéquatement la patiente de l'exécution partielle de l'ordonnance et de la mise en attente de médicaments, et pour ne pas avoir effectué un suivi suffisant. Ils ne lui avaient remis que les médicaments de la première semaine et ne lui avaient pas dit qu'elle devait renouveler son ordonnance; après une quinzaine de jours, elle a cessé de prendre le médicament et elle est décédée. L'affaire montre que l'obligation de suivi, étudiée ci-dessous pour les médecins, a son pendant en pharmacie.

L'obligation de suivi

Le principe directeur s'énonce simplement : le médecin ne peut pas laisser le patient à lui-même. La difficulté tient à la définition du suivi que requiert l'état du patient et au moment où la responsabilité de ce suivi passe à quelqu'un d'autre.

Le contenu de l'obligation

Sources législatives et déontologiques. L'article 5 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (RLRQ c. S-4.2) reconnaît à toute personne le droit de recevoir des services de santé et des services sociaux adéquats sur les plans à la fois scientifique, humain et social, avec continuité et de façon personnalisée et sécuritaire. L'article 32 du Code de déontologie des médecins (RLRQ c. M-9, r. 17) prévoit que le médecin qui a examiné, investigué ou traité un patient est responsable d'assurer le suivi médical requis par l'état du patient à la suite de son intervention, à moins de s'être assuré qu'un autre médecin, un autre professionnel ou une autre personne habilitée puisse le faire à sa place. Le même article oblige le médecin qui signe une ordonnance collective, ou une ordonnance visant l'ajustement d'un médicament ou de la thérapie médicamenteuse, à s'assurer qu'elle comporte des mesures de prise en charge ou de suivi médical lorsque requis. La reconnaissance par la Cour suprême du Canada, dans Marcoux c. Bouchard, 2001 CSC 50, du caractère de la relation médecin-patient appuie la même idée : le patient se fie à ce médecin, et cette confiance ne s'éteint pas avec l'intervention.

Ce que comprend le suivi. Dufour c. Tanios Hanna, 2018 QCCS 4434, énonce le contenu du devoir en termes pratiques. Suivre son patient, c'est assurer un suivi médical et ne pas abandonner son malade une fois le traitement administré. Cela comporte le devoir de lui divulguer le résultat des examens, de lui indiquer clairement quand et à quelle fréquence le médecin aimerait le revoir compte tenu de son état et des risques de complications, et de lui faire part des signaux d'alarme qui devraient l'amener à consulter de nouveau. Le standard, encore une fois, est un comportement compatible avec celui d'un praticien prudent et diligent placé dans les mêmes circonstances. Dans cette affaire, le patient soutenait que le médecin aurait dû s'assurer qu'il revienne dans un délai de 24 à 48 heures, ce qui aurait mené à des investigations additionnelles et à la découverte d'une embolie artérielle. Le tribunal a jugé que cet enchaînement relevait de l'hypothèse et ne prenait pas appui sur la preuve, et n'a retenu ni faute ni lien causal. Le jugement contient toutefois une mise en garde relative à la documentation qui rejoint la section précédente : l'absence, dans la note de consultation, de toute mention d'un suivi deux jours plus tard, et le besoin ressenti par le médecin d'y ajouter une telle mention deux ans après, jetaient un doute sur la fiabilité de son témoignage a posteriori et laissaient croire qu'il avait pu omettre de donner la directive dans ce cas particulier.

L'information postopératoire. Brochu c. Camden-Bourgault, [2001] R.R.A. 295 (C.A.), confirme que le devoir de renseignement est à la fois préopératoire et postopératoire. Dans la phase préopératoire, il sert à déterminer s'il y a eu consentement libre et éclairé; appliqué au suivi, il exige que le médecin dise au patient ce qu'il doit surveiller afin qu'il puisse s'autoévaluer. La Cour d'appel a aussi précisé que le médecin exerçant en médecine d'urgence au sein d'une institution disposant de ressources de haut niveau est jugé selon les standards d'un urgentologue spécialisé disposant de ces ressources, ce qui ne constitue pas une norme étrangère ou supérieure à celle exigée de tout médecin placé dans les mêmes circonstances. La difficulté, sur les faits, tenait à ce que le patient était diabétique et avait absolument besoin d'indications précises sur ce qu'il devait surveiller, alors que la seule indication reçue concernait la présence de douleur.

L'hôpital partage le devoir. Dans Duval c. Centre universitaire de santé McGill, 2022 QCCQ 201, une décision de la Division des petites créances, un homme de 33 ans en bonne santé, chez qui on avait diagnostiqué un lymphome de Hodgkin, avait bien répondu à une chimiothérapie agressive, mais il est décédé cinq jours après son dernier traitement, non pas du cancer, mais d'une cétoacidose diabétique induite par le traitement. Son taux de glucose sanguin était inquiétant lors de ses dernières visites auprès du personnel infirmier. Ses parents ont réglé hors cour avec l'hématologue et ont poursuivi l'hôpital pour la limite de compétence de 15 000 $ afin d'être indemnisés de leurs souffrances morales. S'appuyant sur l'article 5 de la Loi, le tribunal a jugé que le patient avait le droit d'être informé adéquatement de l'évolution de son état, des risques et conséquences associés à ses traitements et de tout accident survenu au cours de ceux-ci, ainsi que des mesures nécessaires pour en contrer les conséquences. L'hôpital avait failli à sa mission première de lui fournir des services diagnostiques appropriés à l'évolution de sa condition et de s'assurer que ses besoins soient évalués ponctuellement. Il lui incombait d'élaborer un plan d'intervention identifiant ses besoins, les objectifs poursuivis, les moyens à utiliser et la durée prévisible des services, et d'assurer la coordination des services dispensés par ses divers intervenants. Il ne l'avait pas fait adéquatement et a engagé sa responsabilité.

L'absence injustifiée. Fédération des médecins spécialistes du Québec c. Conseil pour la protection des malades, 2014 QCCA 459, découle d'une action collective entreprise au nom des patients dont les rendez-vous avec leur spécialiste avaient été annulés parce que les médecins participaient à des journées d'étude organisées comme moyen de pression. Les demandeurs ont poursuivi la fédération plutôt que chaque médecin. La fédération, en tant que tiers, avait empêché les médecins de respecter leur contrat et a été considérée comme complice de cette inexécution, ce qui engageait sa . Cette analyse exigeait néanmoins qu'on établisse la faute des médecins. Les médecins ont l'obligation contractuelle de respecter les rendez-vous qu'ils donnent à leurs patients; l'obligation de suivi comprend celle de ne pas s'absenter et de ne pas laisser le patient à lui-même; la participation aux journées d'étude n'était pas obligatoire. La faute résidait donc dans l'absence non justifiée. Le principe plus large est qu'on ne peut mettre un terme à la relation avec un patient sans raison justifiée.

L'absence physique au moment requis. Dans C.L. c. St-Arnaud, 2011 QCCS 2360, le médecin était de garde, à cinq minutes du centre hospitalier, et il était le seul médecin avec privilèges en obstétrique à Lac-Mégantic et vraisemblablement à 125 km à la ronde. Rien ne l'empêchait de se rendre immédiatement à l'hôpital. Il a choisi de laisser la patiente à elle-même et ne l'a jamais rencontrée. Le tribunal a conclu à un manquement à son devoir de protéger la santé de sa patiente.

Le congé sans examen. Moreau c. Fugère, [2002] R.J.Q. 404 (C.S.), montre le devoir au moment du congé. La patiente a subi une hystérectomie vaginale avec cure de cystorectocèle le 8 janvier 1997, a reçu son congé le 14 janvier et a été admise à l'urgence dès le lendemain, souffrant d'une péritonite fécale résultant d'une perforation rectale postopératoire d'environ trois centimètres. Son état s'est détérioré rapidement et elle est décédée sur la table d'opération d'un choc septique. Aucun membre du personnel hospitalier n'est venu témoigner que le chirurgien l'avait examinée avant le congé. Le tribunal a jugé qu'un gynécologue prudent et diligent n'aurait pas autorisé un congé sans examiner sa patiente et sans étudier son dossier, a qualifié la conduite de manquement aux règles de la profession plutôt que de simple imprudence, et a décrit la faute comme inexcusable. Le cours cite également Legault c. Parenteau, [1988] R.J.Q. 2883 (C.S.), où un congé avait été accordé trois jours après une chirurgie consécutive à un écrasement vertébral sans radiographie de contrôle, ainsi que Dufour c. Roy, 2019 QCCS 770.

La continuité institutionnelle. Dans Collins c. Centre hospitalier de Sept-Îles, [2000] R.J.Q. 2110 (C.Q.), le débordement du service d'urgence n'a pas été reconnu comme un moyen de défense valable. L'hôpital n'avait respecté ni l'obligation de continuité dans les services qu'il fournit ni celle de suivi de la patiente jusqu'à son arrivée à Québec. Lorsqu'un hôpital en région adopte une politique ponctuelle de des patients, il doit s'assurer que les personnes qui requièrent ses services sont dirigées le plus tôt possible vers les établissements les plus aptes à leur venir en aide.

L'absence sans mesures. Blitte c. Médecins (Ordre professionnel des), [1998] D.D.O.P. 321 (T.P.), est une affaire disciplinaire qui se lit comme un catalogue de ce qu'il ne faut pas faire. Le médecin est parti en vacances en n'installant qu'un répondeur téléphonique annonçant son retour au début de septembre. Sa maison venait d'être vendue et entièrement vidée, à l'exception de quelques biens restés au sous-sol, dont les dossiers de ses patients. Le répondeur a cessé de fonctionner avant la date prévue de son retour, ce qui a inquiété plusieurs patients, et les vacances ont duré plus longtemps qu'à l'habitude, de sorte que bon nombre de patients ont dû se présenter à l'urgence, où les médecins de garde, privés d'accès aux dossiers, ont connu toutes sortes de problèmes à les soigner. Le cours signale, à titre de comparaison, l'ancien article 26 du Code de déontologie des optométristes (RLRQ c. O-7, r. 5, depuis abrogé), qui obligeait l'optométriste s'absentant de son bureau pour plus de cinq jours ouvrables consécutifs à prendre les mesures nécessaires pour informer les personnes tentant de le joindre de la durée de son absence.

Les limites de l'obligation

Le médecin n'est pas tenu d'être à tout moment auprès de son patient. Trois situations marquent la frontière du devoir : le patient qui ne collabore pas, le remplacement temporaire pendant une absence, et la fin de la relation par transfert ou cessation d'exercice.

L'absence de collaboration. Un minimum de collaboration de la part du patient est nécessaire. Centre hospitalier de l'Université de Montréal c. Batoukaeva, 2008 QCCA 104, est l'illustration principale des limites du devoir. La patiente s'est présentée à l'hôpital pour subir un avortement et on lui a indiqué qu'elle devait consulter un médecin dans les quatre à six semaines suivant l'intervention. Quelques jours plus tard, l'analyse des rapports de pathologie a révélé que l'avortement n'avait pas fonctionné, et l'hôpital a tenté de la joindre à plusieurs reprises. Elle n'a pas fait le suivi qu'on lui avait conseillé et a appris quelques semaines plus tard qu'elle était enceinte de jumeaux. Elle savait par ailleurs, d'une expérience antérieure, qu'une consultation postchirurgicale était nécessaire. Le tribunal de première instance avait conclu que le suivi de l'hôpital était déficient, mais la Cour d'appel a accueilli l'appel : le devoir du médecin et de l'hôpital est tempéré par une certaine collaboration du patient.

Topliceanu c. Bojanowski, 2018 QCCS 658, va dans le même sens. La patiente a consulté un spécialiste et a passé des tests; la résonance magnétique a révélé la présence d'un méningiome. Le médecin qui a reçu l'information a classé le dossier comme anormal mais non dangereux et n'a pas appelé la patiente. La preuve relative à la pratique des spécialistes établissait qu'il revenait au patient de prendre rendez-vous pour connaître ses résultats, et la demanderesse ne l'avait pas fait. Le cours ramène l'idée sous-jacente à un calcul économique de l'information : le devoir de communiquer doit être réparti d'une manière qu'une pratique raisonnable peut soutenir, et le patient à qui l'on a dit de prendre rendez-vous porte une partie du fardeau.

La limite joue toutefois dans les deux sens. Dans Brochu c. Camden-Bourgault, la défense reprochait au patient de ne pas avoir réagi plus vite à ses symptômes. La Cour d'appel a rejeté l'argument, y voyant une arme à double tranchant qui se retournait contre le médecin, l'arroseur arrosé. Au paragraphe 46, la Cour a retenu que devant la possibilité de complications graves, même si le risque est statistiquement peu significatif, l'information au patient se devait d'être adéquate, et qu'elle ne l'est pas lorsqu'elle ne permet pas à une personne raisonnable de réagir adéquatement. Pour réagir plus vite, le patient aurait dû détenir l'information : on ne lui avait pas dit à quel moment il devait réagir, ni que le risque était l'amputation. On ne peut reprocher à un patient de ne pas avoir collaboré à des directives qui ne lui ont jamais été données.

Le remplacement temporaire et le transfert

La . Lorsque le Dr A prend des vacances et dirige ses patients vers le Dr B, le contrat du Dr A est suspendu pour la durée de l'absence et c'est le Dr B qui devient responsable du suivi. Cela se produit couramment, notamment lors des congrès médicaux pour lesquels les médecins doivent s'absenter quelques jours. L'arrangement n'est efficace que si trois conditions sont remplies : le patient en est informé; le dossier est complet et contient toutes les informations pertinentes; et le Dr B a effectivement été informé. Le médecin remplacé doit trouver quelqu'un de compétent pour ses patients et transmettre les bonnes informations pour que le suivi se poursuive sans interruption. La note antérieure de cette série sur la relation patient-médecin explique comment la faute du remplaçant peut engager la responsabilité contractuelle du médecin remplacé; le point retenu ici est plus étroit : un remplacement bien organisé libère le médecin de son obligation de suivi pour la période d'absence.

Le transfert. L'article 33 du Code de déontologie des médecins prévoit que le médecin qui dirige un patient vers un autre médecin doit assumer la responsabilité de ce patient aussi longtemps que cet autre médecin ne l'a pas pris en charge. L'article 35 prévoit que le médecin qui ne peut plus assumer le suivi médical requis chez un patient doit, avant de cesser de le faire, s'assurer que celui-ci peut continuer à obtenir les services professionnels requis et y contribuer dans la mesure nécessaire. L'article 36 oblige le médecin, advenant une cessation d'exercice complète ou partielle, à en informer ses patients en leur donnant un préavis dans un délai raisonnable.

Drolet c. Parenteau, [1991] R.J.Q. 2956 (C.S.), confirmé par 1994 CanLII 5444 (QC CA), montre pourquoi le transfert doit être formel. Après une chirurgie esthétique aux paupières, il n'y avait eu aucun transfert de la patiente du chirurgien esthétique au gendre de celle-ci, lui-même médecin. Il ne suffit pas de présumer qu'un médecin dans l'entourage du patient s'occupera du suivi. Le transfert suppose une passation délibérée, acceptée par le médecin receveur, accompagnée des informations nécessaires à la continuité des soins.

La fin de la relation. Les mêmes principes régissent la retraite. Le médecin qui quitte la profession ne peut pas simplement cesser; il demeure responsable du patient tant qu'un autre médecin n'a pas pris le relais. Lus ensemble, les articles 33, 35 et 36 établissent que l'obligation de suivi prend fin par une passation, non par un départ.

Exemple appliqué : un remplacement mal informé

Un omnipraticien exerçant dans une clinique en région traite une patiente chez qui il soupçonne une infection profonde du pied. Il prescrit un antibiotique, inscrit « revenir si la douleur augmente » sur la feuille de congé et ne consigne rien d'autre sur la visite, hormis la date et l'ordonnance. La patiente, qui lui a dit être diabétique, n'est pas avisée que l'engourdissement, la décoloration ou la fièvre exigent aussi une attention immédiate, ni qu'un risque d'amputation existe. Le médecin part ensuite pour un congrès de dix jours, en faisant transférer ses appels à un confrère, mais sans lui transmettre le dossier. Le pied de la patiente se décolore sans grande douleur; elle attend, puis se présente à l'urgence, où le confrère, sans le dossier, ne peut savoir ce qui a été prescrit. L'amputation s'ensuit.

Du côté du traitement, le choix de l'antibiotique peut fort bien avoir été raisonnable, et le tribunal ne le remettra pas en question s'il correspond à la pratique courante. Le dossier, cependant, ne contient presque rien. En vertu de la présomption étudiée plus haut, les inscriptions absentes seront traitées comme des actes qui n'ont pas eu lieu, et le médecin peinera à établir ce qu'il a examiné ou dit, comme dans El-Masri et Tremblay. Du côté du suivi, Brochu et Dufour c. Tanios Hanna indiquent que des directives limitées à la douleur sont inadéquates pour une patiente diabétique exposée à un risque d'amputation, de sorte que la défense voulant que la patiente aurait dû réagir plus tôt a peu de chances de réussir. Le remplacement a été organisé dans la forme mais non dans la substance : le confrère n'a été ni convenablement informé ni mis en possession du dossier, précisément la situation contre laquelle le cours met en garde. La responsabilité du médecin dépendra alors du lien de causalité, c'est-à-dire de la question de savoir si des directives adéquates et une passation complète auraient probablement évité la perte.

Repères jurisprudentiels et législatifs

Bérard-Guillette c. Maheux : aucune faute pour ne pas avoir proposé un test encore expérimental; le standard est celui du bon médecin de l'époque, non l'idéal.
Médecins (Ordre professionnel des) c. Morris, 2015 CanLII 23458 (QC CDCM), appel rejeté 2017 QCTP 44 : défaut de considérer d'autres options que la cystectomie radicale.
Succession d'El-Masri c. Bernier, 2021 QCCS 1475, et Tremblay c. Maalouf, REJB 2000-20435 (C.S.) : notes déficientes constitutives de faute et destructrices de crédibilité.
Jeannotte v. Couillard (1894), 3 B.R. 461 : fautes distinctes du médecin et du pharmacien; responsabilité des deux.
Larouche c. Simard, 2009 QCCS 529, confirmé par 2011 QCCA 911 : pharmaciens responsables de l'exécution partielle d'une ordonnance et d'un suivi insuffisant.
Hubert c. Fournier, 2008 QCCS 1584 : faute et lien causal non prouvés pour une ordonnance prétendument inappropriée.
Dufour c. Tanios Hanna, 2018 QCCS 4434 : contenu de l'obligation de suivi; causalité hypothétique rejetée.
Brochu c. Camden-Bourgault, [2001] R.R.A. 295 (C.A.) : information postopératoire; le patient ne peut réagir à des avertissements jamais donnés.
Duval c. Centre universitaire de santé McGill, 2022 QCCQ 201 : devoir de continuité et de coordination de l'hôpital en vertu de l'article 5 de la Loi.
Fédération des médecins spécialistes du Québec c. Conseil pour la protection des malades, 2014 QCCA 459 : l'absence injustifiée comme faute.
C.L. c. St-Arnaud, 2011 QCCS 2360; Moreau c. Fugère, [2002] R.J.Q. 404 (C.S.); Collins c. Centre hospitalier de Sept-Îles, [2000] R.J.Q. 2110 (C.Q.); Blitte c. Médecins (Ordre professionnel des), [1998] D.D.O.P. 321 (T.P.) : manquements au suivi.
Centre hospitalier de l'Université de Montréal c. Batoukaeva, 2008 QCCA 104, et Topliceanu c. Bojanowski, 2018 QCCS 658 : l' du patient.
Drolet c. Parenteau, [1991] R.J.Q. 2956 (C.S.), confirmé par 1994 CanLII 5444 (QC CA) : le transfert doit être formel.
Art. 32, 33, 35 et 36, Code de déontologie des médecins; art. 5, Loi sur les services de santé et les services sociaux; art. 7, Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin; Règlement sur les dossiers, les lieux d'exercice et la cessation d'exercice d'un médecin.

Liste de vérification pratique

Traitement

Confirmer que le traitement choisi était reconnu et d'usage courant à l'époque pertinente, et que toute méthode inusitée a été expliquée au patient.
Vérifier que le médecin est demeuré dans son champ de compétence ou a dirigé le patient vers un spécialiste.
Se demander si des solutions de rechange au traitement choisi ont été considérées et discutées avec le patient.

Documentation

Vérifier au dossier les inscriptions exigées par règlement : date et heure, observations tirées de l'anamnèse et de l'examen, diagnostic et diagnostics différentiels, résumés des communications.
Repérer les actes que le médecin affirme avoir accomplis mais qui ne sont pas consignés, et anticiper la présomption qu'ils n'ont pas eu lieu.
Comparer le diagnostic inscrit sur la feuille sommaire aux rapports de pathologie ou d'imagerie pour déceler les contradictions.

Ordonnance

Confirmer que l'ordonnance était lisible et conforme à la forme réglementaire.
Déterminer si le pharmacien a questionné une ordonnance inhabituelle, l'a exécutée en partie seulement ou a omis d'aviser le patient des renouvellements.
Évaluer si le médecin et le pharmacien ont commis des fautes distinctes donnant lieu à une responsabilité solidaire.

Suivi

Vérifier que le patient a été informé des résultats des examens, du moment où revenir et des signaux d'alarme exigeant une nouvelle consultation.
Confirmer que le congé a été précédé d'un examen et d'une étude du dossier.
Se demander si le patient a reçu les directives et pouvait raisonnablement y donner suite avant d'invoquer un défaut de collaboration.
Pour toute absence, confirmer que le patient a été informé, que le dossier était complet et que le médecin remplaçant a effectivement été mis au courant.
Pour tout transfert ou toute cessation d'exercice, confirmer une passation formelle acceptée par le médecin receveur et un préavis raisonnable aux patients.

Glossaire

Anamnèseanamnesis: Histoire médicale du patient recueillie par le médecin lors de la consultation, qui doit être consignée au dossier.
Diagnostic différentieldifferential diagnosis: Liste des affections susceptibles d'expliquer le tableau clinique du patient, qui doit figurer au dossier lorsque la condition clinique est imprécise.
Données actuelles de la sciencecurrent data of science: Les investigations et traitements habituellement reconnus et utilisés de façon courante à l'époque pertinente, par opposition aux pratiques expérimentales ou désuètes.
Dossier médicalmedical file: Registre des consultations, observations, diagnostics et communications que le médecin doit tenir; il fait preuve prima facie de son contenu.
Intuitu personae: Se dit d'une relation formée en considération de l'identité du cocontractant, de sorte que l'identité du médecin importe au patient.
Obligation de collaborationpatient's duty of cooperation: Obligation corrélative du patient de suivre les directives raisonnables, de se présenter au suivi prévu et de demeurer joignable.
Obligation de moyensobligation of means: Engagement d'employer des soins raisonnables et diligents sans garantir un résultat.
Obligation de suividuty of follow-up: Obligation du médecin qui a examiné, investigué ou traité un patient d'assurer le suivi médical requis par l'état de celui-ci, à moins qu'une autre personne habilitée n'ait pris la relève.
Obligation de traiterduty to treat: Obligation du médecin d'administrer des soins consciencieux et attentifs, conformes aux données actuelles de la science médicale et situés dans son champ de compétence.
Obligations solidairessolidary obligations: Obligations en vertu desquelles chacun des débiteurs peut être contraint de payer la totalité de la dette au créancier, lequel peut poursuivre l'un ou l'autre.
Ordonnanceprescription: Directive écrite du médecin relative à une médication ou à un traitement, qui doit être lisible et conforme aux normes réglementaires.
Règles de l'artrules of the art: Ensemble des normes professionnelles reconnues en fonction desquelles les actes du médecin sont évalués.
Responsabilité extracontractuelleextra-contractual liability: Responsabilité pour le préjudice causé en dehors d'un rapport contractuel.
Substitution temporairetemporary replacement: Arrangement par lequel un médecin qui doit s'absenter confie ses patients à un confrère compétent, ce qui suspend la relation initiale pour la durée de l'absence.
Transferttransfer: Acte formel par lequel un médecin dirige un patient vers un autre médecin et demeure responsable tant que celui-ci n'a pas pris le patient en charge.

Références et lectures complémentaires

Code civil du Québec : art. 1457, 1458, 1523 et suivants (), 2803, 2849.
Loi sur les services de santé et les services sociaux, RLRQ c. S-4.2, art. 5.
Code de déontologie des médecins, RLRQ c. M-9, r. 17, art. 32, 33, 35, 36.
Règlement sur les dossiers, les lieux d'exercice et la cessation d'exercice d'un médecin, RLRQ c. M-9, r. 20.3.
Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin, RLRQ c. M-9, r. 25.1, art. 7.
Code de déontologie des optométristes, RLRQ c. O-7, r. 5, ancien art. 26 (abrogé).
Jurisprudence retenue : Bérard-Guillette c. Maheux; Leclair c. Corporation professionnelle des médecins, [1990] D.D.C.P. 174 (C.D. Méd.); Comité-médecins - 7, [1978] D.D.C.P. 310 (C.D. Méd.); Bardari c. Corporation professionnelle des médecins, [1994] D.D.C.P. 270 (T.P.); Brunet-Anglehart c. Donohue, [1995] R.R.A. 859; Médecins (Ordre professionnel des) c. Morris, 2015 CanLII 23458 (QC CDCM), 2017 QCTP 44; Succession d'El-Masri c. Bernier, 2021 QCCS 1475; Tremblay c. Maalouf, REJB 2000-20435 (C.S.); Hubert c. Fournier, 2008 QCCS 1584; Jeannotte v. Couillard (1894), 3 B.R. 461; Larouche c. Simard, 2009 QCCS 529, 2011 QCCA 911; Marcoux c. Bouchard, 2001 CSC 50; Duval c. Centre universitaire de santé McGill, 2022 QCCQ 201; Fédération des médecins spécialistes du Québec c. Conseil pour la protection des malades, 2014 QCCA 459; C.L. c. St-Arnaud, 2011 QCCS 2360; Brochu c. Camden-Bourgault, [2001] R.R.A. 295 (C.A.); Collins c. Centre hospitalier de Sept-Îles, [2000] R.J.Q. 2110 (C.Q.); Blitte c. Médecins (Ordre professionnel des), [1998] D.D.O.P. 321 (T.P.); Moreau c. Fugère, [2002] R.J.Q. 404 (C.S.); Dufour c. Tanios Hanna, 2018 QCCS 4434; Legault c. Parenteau, [1988] R.J.Q. 2883 (C.S.); Dufour c. Roy, 2019 QCCS 770; Centre hospitalier de l'Université de Montréal c. Batoukaeva, 2008 QCCA 104; Topliceanu c. Bojanowski, 2018 QCCS 658; Drolet c. Parenteau, [1991] R.J.Q. 2956 (C.S.), 1994 CanLII 5444 (QC CA).
Doctrine : Suzanne Philips-Nootens et Robert P. Kouri, Les éléments de la responsabilité médicale, 5e éd., Montréal, Éditions Yvon Blais, 2021.

Avertissement

Cet article est présenté à titre informatif seulement et ne constitue pas un avis juridique. Le droit civil québécois peut évoluer par voie législative et jurisprudentielle. Pour toute situation particulière, consultez un avocat ou un notaire qualifié au Québec.

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